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Saber Viver Profissional de Saúde » Saber Viver Profissional de Saúde n.01

07/2005

Profissionais de saúde e pacientes superam juntos as dificuldades da terapia anti-retroviral

A falta de adesão ao tratamento anti-retroviral é a principal causa para a falha imunológica de pacientes com HIV/aids. Contudo, os fatores que levam à não-aderência são vários, e as formas de abordar o problema devem levar em conta essa multiplicidade. A terapia contra a aids, no que se refere à adesão, tem características que a distinguem das outras terapias contra doenças crônicas. O desenvolvimento de resistência aos anti-retrovirais, causado pela adesão insatisfatória ao tratamento, é uma delas. Esta característica se torna ainda mais preocupante por conta do alto grau de adesão exigido pela terapia contra a aids. Enquanto uma aderência em torno de 80% é considerada boa na maioria dos casos de patologias crônicas, estudos indicam que, em relação à infecção pelo HIV, é necessária uma adesão acima de 95% para que o paciente atinja níveis de carga viral abaixo de 400 cópias/ml, índice indicativo de uma boa adesão à terapia.

COMPLEXIDADE DO TRATAMENTO E PRECONCEITO SÃO GRANDES OBSTÁCULOS 
Pacientes e profissionais de saúde estão de acordo quanto à complexidade da terapia antiretroviral. A grande quantidade diária de comprimidos, com horários rígidos de administração, as restrições alimentares e os graves efeitos adversos de um tratamento de duração indeterminada são o principal entrave para a adesão. Porém, a ignorância e o estigma também interferem, pois dificultam a aceitação da doença pelo paciente. No entanto, como o médico pesquisador do Projeto Praça Onze/UFRJ e do CMS João Barros Barreto, no Rio de Janeiro, Estevão Portela faz questão de ressaltar, muita coisa mudou desde o início da epidemia, pelo menos no que diz respeito à terapia anti-retroviral. “Há uma mobilização, que envolve pesquisadores da área, médicos e integrantes de ONG/aids, para buscar alternativas de tratamento cada vez mais confortáveis”, diz ele. “Se em 96 a terapia anti-retroviral tripla era vista como salvação, atualmente já se sabe que tão importante quanto a eficácia dos remédios é tentar minimizar os problemas para a adesão ao tratamento”.

NOVOS ANTI-RETROVIRAIS TORNAM TERAPIA CONTRA A AIDS MAIS SIMPLES 
Nos últimos cinco anos, o grande salto da terapia anti-retroviral foi proporcionar maior facilidade na administração e diminuir o impacto da medicação na qualidade de vida do paciente. “Esquemas posológicos com menos comprimidos e toxicidade menor favorecem a adesão, potencializando a eficácia”, observa Portela. A pesquisa de medicamentos contra a aids vem progredindo nesse sentido. A lipodistrofia, um dos paraefeitos que mais incomodam as pessoas soropositivas, deixando-as pouco motivadas para persistir no tratamento, tem sido o alvo mais atacado pelos pesquisadores. “A tendência é que os novos medicamentosnão causem tanto esse problema, assim como já vem acontecendo em relação às alterações de gordura no sangue. Hoje, existem anti-retrovirais que interferem menos nos níveis de colesterol e triglicerídeos”, revela o médico. “Esquemas terapêuticos com apenas uma tomada diária também são cada vez mais estudados”, completa.

ADAPTANDO O TRATAMENTO AO PACIENTE 
Atualmente, há um bom número de anti-retrovirais disponíveis, o que permite ajustar o esquema de tratamento à situação específica de cada paciente. Para isso, é preciso que médico e paciente façam uma avaliação em conjunto sobre como será a integração da terapia com o cotidiano. Médica da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro e membro do Grupo de Consenso para Terapia Anti-retroviral do Ministério da Saúde, Márcia Rachid considera fundamental que, antes de iniciar a terapia, o paciente receba explicações precisas sobre o tratamento. “Ele deve ter clareza sobre como os medicamentos devem ser tomados e sobre a importância do jejum ou da alimentação para sua correta absorção; precisa perceber o significado da adesão e sua importância para o sucesso terapêutico; entender a gravidade de perder ou atrasar doses, percebendo que isso pode levar à resistência do HIV aos anti-retrovirais e, conseqüentemente, à falta de opções terapêuticas futuras”, enumera. As interações medicamentosas, freqüentemente esquecidas por médicos e pacientes, segundo Rachid, também devem ser abordadas, pois podemcomprometer a eficácia do esquema de forma irreversível. “O ideal seria oferecer ao paciente uma lista com os medicamentos que apresentam maior risco”, diz ela. “Drogas recreativas também têm interações potencialmente perigosas”, completa. Estevão Portela ressalta que é imprescindível que médico e paciente tenham disposição para dialogar. “O médico conhece os riscos e os benefícios de um determinado esquema terapêutico de uma forma geral, mas só o paciente pode saber como os medicamentos se comportam com ele”, observa.

PRINCIPAIS OBSTÁCULOS PARA A ADESÃO
As dificuldades que começam a surgir durante o curso do tratamento, como os transtornos na rotina diária, os efeitos colaterais em curto prazo (diarréias, tonturas, etc) e longo prazo (lipodistrofia, hiperglicemia, etc), precisam ser identificadas para não comprometer a adesão. Além desses, outros fatores como depressão, doença grave concomitante com o HIV, uso de álcool ou drogas também podem prejudicar o tratamento. É muito importante que o médico, ou outro profissional de saúde, acompanhe de perto o paciente para que juntos possam pensar em estratégias para driblar os problemas que aparecem. Nessas horas, uma equipe multidisciplinar faz toda a diferença. Márcia Rachid lembra que contar com profissionais de saúde disponíveis para casos de urgência ou para esclarecer dúvidas (mesmo por telefone) sobre o tratamento e efeitos adversos oferece segurança ao paciente e contribui muito para sua adesão.

O QUE FAZER QUANDO O PACIENTE NÃO ADERE AO TRATAMENTO
Estevão Portela considera fundamental ouvir atentamente as queixas do paciente e tentar minimizar o impacto da terapia. “Em primeiro lugar, é preciso paciência para esperar que o organismo se adapte à medicação. Quando necessário, uma mudança no horário de tomada dos antiretrovirais ou a prescrição de antidiarreicos ou de remédios contra náuseas podem ser boas medidas para favorecer a adesão. Temos que tentar negociar com o paciente pequenos ajustes no esquema que ele está tomando, antes de pensar em mudar a medicação”, diz o médico. Apesar de acreditar que mudar o esquema terapêutico em busca da adesão é uma tentativa válida, Portela faz uma ressalva: “Tem que se levar em conta que não há nenhum esquema desprovido de efeito colateral. Também não temos uma infinidade de opções terapêuticas, já que os mecanismos de resistência à terapia são semelhantes”.

A PARADA TERAPÊUTICA EM QUESTÃO
Parada terapêutica, ou interrupção terapêutica temporária, é o nome que se dá à suspensão da terapia antiretroviral por um período determinado. Atualmente existem estudos em andamento com o objetivo de avaliar a eficácia dessa estratégia.Alguns dados dessas pesquisas apontam que pessoas cujo nível de CD4 é elevado obtêm maior sucesso com o método, enquanto que o risco de fracasso é grande para aqueles que já tiveram o CD4 muito baixo ou que já ficaram doentes. Para Estevão Portela, ainda não se pode afirmar que esta seja uma prática segura, mas certamente é um caminho a ser explorado. “A interrupção terapêutica temporária pode facilitar a adesão ao tratamento, pois o paciente passa a sentir que não é tão escravo do medicamento. A percepção de que o corpo não necessita o tempo todo da medicação para viver é importante”. Segundo Portela, por vezes o paciente está completamente intolerante à medicação e uma interrupção se torna necessária, mas é fundamental que esta seja feita com muita segurança. “O ideal é que o paciente esteja dentro de um protocolo clínico de pesquisa, onde os exames de controle são freqüentes”.

ESTRATÉGIAS PARA MELHORAR A ADESÃO

– Esclarecer ao paciente o conceito de adesão e sua importância para evitar a resistência do HIV: adesão significa tomar os medicamentos nas doses prescritas, nos horários corretos e seguindo a maneira como foram recomendados.
– Explicar que atrasos e perdas de doses permitem o aumento da carga viral e a resistência do HIV, significando risco elevado de falta de opções terapêuticas futuras.
– Facilitar o acesso à equipe profissional contribui para a adesão.
– Integrar o regime ao estilo de vida e adaptá-lo à rotina diária do paciente.
– Preparar junto com o paciente uma lista com os horários das tomadas dos medicamentos.
– Descobrir quais amigos ou familiares podem ajudar o paciente a lembrar das doses.
– Preparar uma caixa de comprimidos (kit) para uma semana.
– Recomendar ao paciente que, antes de viajar, ele deve preparar um “kit” com mais doses do que as necessárias para o período previsto.
– Aconselhar o uso de um alarme ou relógio de pulso com timer para aqueles que temem esquecer os horários de tomadas dos medicamentos.
– Gestantes e crianças devem receber cuidados especiais para reforçar a adesão.

Fonte: Márcia Rachid

 


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