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Saber Viver Profissional de Saúde » Saber Viver Profissional de Saúde n.04

03/2006

Abordagem multidisciplinar para enfrentar a lipodistrofia

O impacto deste efeito adverso dos anti-retrovirais na vida do portador do HIV/aids requer atenção especial de profissionais de saúde e do Programa Nacional de Aids

Nos últimos anos, pacientes e profissionais de saúde da área de HIV/ aids vêm enfrentando um novo desafio: a lipodistrofia, nome que se dá às alterações metabólicas e corporais causadas pelo uso contínuo dos antiretrovirais (ARVs). Esse efeito adverso dos medicamentos causa transtornos para muitos portadores do HIV/aids e recentemente tem sido tema de diversos estudos em centros de pesquisa de todo o mundo.

Para desvendar as várias facetas da lipodistrofia, a Saber Viver Profissional de Saúde ouviu profissionais de diferentes especialidades que, cientes da gravidade do problema, há tempos se dedicam ao assunto, buscando minorar o impacto desse paraefeito na vida de seus pacientes.

EFEITO ADVERSO CONTRIBUI PARA A MÁ ADESÃO AO TRATAMENTO
Sem dúvida, os anti-retrovirais, introduzidos na terapia de controle da aids, trouxeram esperança e vitalidade a milhares de pessoas infectadas pelo HIV. Contudo, estes mesmos medicamentos têm sido os responsáveis por efeitos que podem interferir negativamente em várias esferas da vida do paciente. Entre as manifestações adversas possíveis dos ARVs, citam-se: esteatose hepática, neuropatia periférica, aumento do lactato sérico (acidemia ou acidose lática), hipogonadismo, hipertensão arterial, redução da densidade óssea e necrose avascular do fêmur. Para a maioria dos profissionais de saúde e soropositivos, no entanto, a lipodistrofia é o efeito adverso que, a médio e longo prazo, mais parece comprometer a saúde física e psíquica e a adesão do paciente ao tratamento anti-retroviral.

A lipodistrofia se caracteriza por alterações nos níveis de colesterol e triglicérides (dislipidemias) e na distribuição da gordura corporal, levando a um acúmulo no abdome, costas, pescoço e nuca (giba) e à perda nos braços, pernas, região glútea e face.
Essas transformações muitas vezes levam um grande sofrimento ao paciente, pois provocam vergonha e medo de exposição pública e impedem que os bons resultados da terapia ARV sejam traduzidos em melhor qualidade de vida.

ABORDAGEM DEVE SER MULTIDISCIPLINAR
Devido à gravidade da questão, a lipodistrofia merece ser tratada pelos profissionais de saúde com a máxima importância e sua complexidade requer uma abordagem multidisciplinar. Para seu controle e tratamento, o paciente precisará contar com a ajuda de médicos de diversas especialidades, psicólogos, nutricionistas e até de profissionais de educação física.

A infectologista Márcia Rachid, médica da Assessoria de DST/Aids da Secretaria do Estado do Rio de Janeiro, destaca que atualmente já é possível buscar esquemas terapêuticos menos tóxicos em vários aspectos. “Avaliar o esquema que está em uso e, caso não haja comprometimento da eficácia terapêutica, indicar a troca de estavudina pelo abacavir ou pelo tenofovir, ou mesmo pelo AZT, pode ser uma boa estratégia para minorar ou evitar os efeitos da lipodistrofia e dislipidemia”, diz a médica. “A retirada ou troca do inibidor da protease do esquema anti-retroviral tem baixo impacto”, completa.

Para controlar as alterações metabólicas relacionadas à lipodistrofia e diminuir o risco de problemas cardiovasculares, medicamentos específicos costumam ser utilizados. No entanto, muitas vezes, seguir uma dieta nutricional adequada é o suficiente para atingir resultados satisfatórios. Nesse caso, o trabalho de um profissional de nutrição será de grande valia. Atividade física regular, que inclua exercícios aeróbios e de resistência (musculação), com a orientação de profissional habilitado, também é recomendada. “Exercícios aeróbicos ajudam a controlar os níveis de colesterol e triglicérides e diminuem a gordura abdominal, enquanto a musculação leva à hipertrofia muscular e conseqüente melhora da aparência física”, diz Márcia Rachid.

Para minorar as alterações corporais, a médica cita ainda estudos que sugerem que o hormônio do crescimento (somatotrofina) reduziria o acúmulo de gordura abdominal e a giba. E ainda que anabolizantes, em especial o cipionato de testosterona ou o decanoato de nandrolona, associados a exercícios físicos e dieta balanceada, também poderiam ser utilizados conforme cada caso. “Mas é importante lembrar que o uso de hormônios acarreta o risco de hepatotoxicidade”, adverte Márcia.

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PODEM SER INDICADOS
Para a lipodistrofia do rosto é recomendado o preenchimento com polimetilmetacrilato (PMMA), como explica o dermatologista Márcio Serra, consultor em lipodistrofia do Programa Nacional de DST/Aids do Ministério da Saúde. “Mas por se tratar de um preenchimento permanente, onde não há possibilidade de correção, só deve ser feito por profissionais qualificados e preparados”, diz Serra, que esclarece ainda que o volume do produto utilizado nesses casos é muito maior que o empregado em estética. Cirurgias plásticas, como lipoaspiração, procedimentos de lipoenxertia e colocação de prótese glútea, também podem ser indicadas.

AS CAUSAS DA LIPODISTROFIA
Segundo a infectologista Márcia Rachid, a lipodistrofia foi identificada em 1998 e relacionada inicialmente ao uso prolongado de inibidores de protease. “Posteriormente, estudos mostraram que há maior relação com o uso de inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos, especialmente estavudina (d4T) e didanosina (ddI)”, diz a médica. O processo que resulta na lipodistrofia do portador do HIV/aids é semelhante ao observado no envelhecimento do ser humano. As mitocôndrias (parte da célula responsável pela produção de energia que ajuda na multiplicação celular) ficam comprometidas, impedindo o bom funcionamento das células na captação de gordura. Como esclarece o dermatologista Márcio Serra, quando parte das mitocôndrias deixa de funcionar, as células passam a fazer um trabalho anaeróbio, de baixa produção de energia, captando menos gordura (que ficará na circulação) e reduzindo de tamanho. Ocorre, então, a apoptose (auto-destruição). “É como se elas informassem ao organismo que já não são mais necessárias”, explica Serra. “Quando cerca de 70% das mitocôndrias estão comprometidas, começamos a perceber a lipodistrofia”.

Este processo, chamado “toxicidade mitocondrial” das células de gordura leva a alterações metabólicas do organismo e má distribuição de gordura no corpo. “Fatores como fumo, álcool e genética afetam ainda mais e agravam a lipodistrofia”, afirma o dermatologista. “Pacientes com uma melhor qualidade de vida, que praticam atividades físicas regulares, têm uma dieta saudável e vivem sem grandes estresses tendem a sentir menos os efeitos da lipodistrofia”, aposta Márcio Serra.

O PAPEL DO NUTRICIONISTA NO COMBATE À LIPODISTROFIA E À DISLIPIDEMIA
As alterações metabólicas e as mudanças na distribuição de gordura corporal, que caracterizam a lipodistrofia, podem ser controladas, ou ao menos minimizadas, com uma boa dose de atividade física associada à alimentação adequada. Entretanto, o ideal é que o paciente possa contar com profissionais capacitados para orientá-lo. Neste sentido, a atuação do profissional de nutrição é fundamental. “Com a lipodistrofia, o papel do nutricionista tem sido cada vez mais importante dentro do conceito de atendimento multidisciplinar ao portador do HIV/aids”, afirma Marlete Pereira da Silva, nutricionista do Hospital Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Colesterol e triglicérides
Algumas mudanças na alimentação são essenciais para reduzir as taxas de colesterol e triglicérides e podem evitar a utilização de medicamentos para este fim. De acordo com Marlete, a primeira medida que seus pacientes precisam seguir para baixar os triglicérides é cortar o açúcar simples.
A segunda é evitar massas e pães em excesso. Para reduzir o colesterol, a receita é evitar frituras, carnes gordas, frutos do mar, vísceras, miúdos e gema de ovo. “Estimular o paciente a incluir em sua dieta diária frutas, verduras e legumes é uma atitude importante. Estes alimentos, ricos em vitaminas, sais minerais e fibras, contribuem para a saúde de um modo geral e ajudam a eliminar a gordura do organismo”, explica Marlete. “Além disso, uma outra boa recomendação é a ingestão de no mínimo 2,5 litros de líquido por dia (preferencialmente água, chás e sucos de frutas frescas)”.

Reposição de energia
Aqueles que praticam atividades físicas também podem lucrar com a ajuda de um nutricionista, que vai adequar sua dieta a um gasto energético maior. “Uma alimentação apropriada pode compensar a energia despendida”, observa Marlete. “Se necessário, suplementos dietéticos e líquidos para a reposição de hidroeletrolítico podem ser incluídos”, diz ela, ressaltando que as dietas devem ser individualizadas, pois cada paciente tem suas próprias características.

Anabolizantes e suplementos
De acordo com Marlete, o uso de anabolizantes pode trazer danos ao fígado e disfunções sexuais. Os suplementos à base de creatina podem afetar os rins e causar problemas gastrointestinais. “Estes medicamentos só devem ser utilizados sob a orientação adequada”, alerta a nutricionista.


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