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Saber Viver Profissional de Saúde » Saber Viver Profissional de Saúde n.16

07/2009

Aids e TB: uma combinação perigosa

Diagnóstico precoce das duas doenças pode reduzir óbitos de pacientes co-infectados pelo HIV/TB. O tratamento da tuberculose deve ser imediato, mas o momento de incluir antirretrovirais deve ser avaliado caso a caso

O PPD deve ser realizado anualmente nos pacientes com HIV/aids. O diagnóstico precoce da TB pode reduzir a mortalidade

De acordo com as estimativas da Organização Mundial de Saúde, o Brasil é o país com o maior número de casos de tuberculose na América Latina, com 96 mil casos novos estimados a cada ano. Em 2006, 80 mil casos de tuberculose foram notificados no Brasil, com taxa de incidência de 41,8 casos/ 100mil habitantes. A tuberculose é a segunda maior causa associada a aids no Brasil e, segundo dados do Ministério da Saúde, cerca de 26% dos pacientes com aids tiveram tuberculose. Com a TB e a aids afetando cada vez mais pessoas pobres, moradoras de periferia, e com deficiência de moradia, alimentação e condições de saneamento, cresce a necessidade de ações de diagnóstico precoce e continuidade no tratamento, além de melhores condições de vida.

Um dos principais problemas é a não oferta do teste HIV para os pacientes com tuberculose. Embora exista um protocolo que oriente neste sentido ainda é muito baixa a realização, e dentre os que realizam chama a atenção o numero de diagnósticos positivos. No Rio de Janeiro, por exemplo, são diagnosticados, em média, 15 mil casos de tuberculose por ano. Menos de 30% realizam o teste anti-HIV e destes, 30% também estão infectados com HIV. Na região norte, a situação é ainda mais preocupante, dos 8 mil casos anuais de TB, apenas 1700 realizam o exame HIV e destes 400 têm resultado positivo.

No país todo, cerca de 50% das pessoas com tuberculose têm acesso ao resultado do teste anti-HIV em momento oportuno, com uma prevalência de positividade de 15%. Além disso, a tuberculose é a maior causa de morte entre pessoas que vivem com HIV, sendo a taxa de óbito na co-infecção de 20%.

Diagnóstico precoce e tratamento imediato
A TB persiste como uma importante causa de morte em países endêmicos como o Brasil. Os pacientes HIV+ com tuberculose observam sintomas mais graves e morrem mais quando comparados aos pacientes com tuberculose que não são portadores de HIV. Portanto, quanto mais cedo se obtém o diagnóstico de tuberculose num paciente portador de HIV, mais rapidamente se pode iniciar o tratamento. Consequentemente, este paciente fica menos tempo doente, apresenta menos complicações tanto da doença como do tratamento da TB, reduzindo a chance de óbito.
O diagnóstico precoce da TB também age como uma importante estratégia de prevenção da doença. Quanto antes for feito o diagnóstico e o paciente for tratado de TB, menor será o tempo de exposição do bacilo a outras pessoas, com conseqüente redução de casos da doença.

Em paciente HIV +, deve-se realizar o teste tuberculínico para o diagnóstico de TB latente. Caso esta seja diagnosticada, e descartando-se uma doença em atividade (TB ativa), deve-se iniciar a quimioprofilaxia com isoniazida (300mg por 6 meses). Estudos já demonstraram a alta eficácia desse tratamento na prevenção da tuberculose-doença, principalmente para pacientes em uso de terapia antirretroviral (TARV). Por outro lado, todo paciente com tuberculose deve realizar o teste anti-HIV, visto o impacto da TB em um paciente infectado pelo HIV. É importante que a soropositividade seja rapidamente conhecida para que sejam solicitados exames de CD4 e CV e, quando houver necessidade, se inicie o quanto antes a terapia antirretroviral.

Cuidado com interações
Segundo a médica Leda Jamal do Centro de Referência e Treinamento (CRT) de São Paulo, a rifampicina, o principal medicamento utilizado no tratamento da TB, reduz significativamente as concentrações dos inibidores de protease (IP) e da transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeos (ITRNN), importantes medicamentos utilizados no tratamento da aids. Há, assim, uma interação negativa no sistema microssomal hepático entre os principais medicamentos utilizados no tratamento dessas duas doenças.

“O uso de esquemas alternativos de tratamento da TB que não contêm rifampicina são eficazes, porém têm efetividade reduzida devido à sua maior complexidade, maior dificuldade de adesão e ao tempo mais prolongado do tratamento. Portanto, recomenda-se dar preferência aos esquemas com rifampicina para tratar a TB, adequando a terapia antirretroviral”, explica a profissional.

Iniciar pela TB
É freqüente a descoberta da soropositividade para HIV durante o diagnóstico de TB e, na maioria dos casos, a terapia antirretroviral está indicada. O momento de iniciá-la, no entanto, tem gerado controvérsias. Se por um lado, retardar o início do tratamento aumenta o risco de óbito, por outro lado, o início concomitante dos antirretrovirais e dos tuberculostáticos, ambos com reconhecida toxicidade e exigências de adesão, aumenta o risco de intolerância medicamentosa e dificulta a identificação de que droga está associada a uma possível toxicidade.

A médica Leda Jamal diz que, por ser uma decisão complexa e dependente de outros fatores, como por exemplo o valor de CD4, este momento de início da terapia antirretroviral em pacientes com TB ativa pode variar de um paciente para outro, sendo importante a avaliação médica e decisão conjunta do paciente com o seu médico.

Já a infectologista, Ingrid Napoleão Cotta do CRT de São Paulo, entende que o tratamento da TB é prioritário. Assim, caso o paciente seja virgem de tratamento antirretroviral, recomendase iniciar a terapia antirretrovial em torno de 30 dias após o início do tratamento de TB, devido a questões rela-cionadas com toxicidade e adesão, mais freqüentes quando o início é feito concomitantemente. A rifampicina deve, preferencialmente, fazer parte de um esquema de tratamento para TB. Sem ela, o esquema não tem a mesma efetividade, e sua duração é estendida de seis meses para um ano, prejudicando a adesão. Não somente pelo tempo prolongado, mas pela necessidade, em muitos casos, de utilização de medicamento injetável.

Exames periódicos
Assim que a pessoa com HIV assintomático obtiver o resultado positivo para HIV, é importante fazer o PPD (exame de diagnóstico de tuberculose), como parte dos exames laboratoriais iniciais. O PPD é um importante marcador de risco para o desenvolvimento da tuberculose. Quando negativo, deve ser repetido anualmente para orientar a indicação de quimioprofilaxia com isoniazida (INH). Caso a quimioprofilaxia seja necessária, antes de iniciá-la, é muito importante excluir a tuberculose doença (ou tuberculose ativa) com os critérios clínicos, exame de escarro e radiografia de tórax. Esta importância se deve ao fato de que a quimioprofilaxia num paciente com tuberculose ativa é uma monoterapia, contrariando a recomendação de usar pelo menos três drogas no tratamento da TB.

A justificativa para a quimioprofilaxia se baseia em evidências científicas. A infecção pelo HIV eleva o risco de desenvolvimento de TB ativa em indivíduos com TB latente, sendo o mais importante fator de risco para TB identificado até hoje. Vários estudos mostram que em pacientes infectados pelo HIV, com prova tuberculínica positiva (PPD > 5 mm), a quimioprofilaxia com isoniazida é efetiva em prevenir a TB.

Além disso, o paciente deve informar ao seu médico sua história em relação à tuberculose: se já realizou PPD previamente e qual foi o resultado; se já teve tuberculose doença e, em caso positivo, com que medicações tratou; se reside ou já residiu em local com elevada taxa de TB; se já teve exposição prévia a TB como, por exemplo, morou ou trabalhou com algum paciente bacilífero; e se já viveu situação de “falta de moradia” ou “encarceiramento”.

Seguir os protocolos
Para que estes problemas sejam equacionados é necessária uma ampliação nos serviços públicos de saúde, através da formação consistente de uma rede que atenda pessoas que vivem com as duas patologias. Além disso, é essencial a adesão dos profissionais de saúde aos protocolos já recomendados, como a oferta de testagem para HIV para todos os portadores de TB, e a oferta do PPD e quimioprofilaxia para TB – quando indicada – para todas as pessoas que vivem com HIV.

Todo serviço de saúde que diagnostica e trata tuberculose, seja uma Unidade Básica de Saúde (UBS), uma Policlínica de Especialidades, ou uma equipe de Saúde da Família, deve estar preparado para oferecer a testagem para HIV, utilizando preferencialmente os testes rápidos.

BRASIL PRODUZ NOVO MEDICAMENTO PARA TRATAR A TB
A partir do segundo semestre deste ano, o Sistema Único de Saúde (SUS) terá um novo medicamento para o tratamento da tuberculose. A Dose Fixa Combinada (DFC), recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), aumentará o número de drogas utilizadas para tratar a doença de três para quatro e reduzirá a quantidade de comprimidos diários de seis para dois.

Ao simplificar a administração das drogas contra a TB, reduzindo o número de comprimidos, a adesão ao tratamento vai aumentar. Segundo o Ministério da Saúde, atualmente 8% dos pacientes com tuberculose abandonam a terapia antes da cura. Mas nos países que já utilizam a DFC como terapia de primeira linha, o índice de abandono é menor: 5%.

Até o momento, apenas cinco países do mundo, incluindo o Brasil, não utilizam a DFC para tratar a tuberculose. O novo medicamento, que será produzido pela Fiocruz, é fruto de um acordo de transferência de tecnologia entre o produtor indiano e o governo brasileiro e irá baratear os custos do tratamento em 10 reais por paciente.

QUANDO ENTRAR COM ARVS EM PACIENTES CO-INFECTADOS

A recomendação hoje de avaliar caso a caso o início da terapia antirretroviral em pacientes co-infectados pelo HIV/TB tem uma justificativa: ainda não há consenso se o tratamento do HIV deve ser iniciado imediatamente após o tratamento da TB, ou se o médico deve esperar entre 30 e 60 dias para entrar com antirretrovirais. O que é certo até agora é que o tratamento da TB deve ser iniciado assim que for confirmado o diagnóstico da doença.

As primeiras recomendações apontavam para um intervalo de 60 dias entre o início das duas terapias. Hoje, há pesquisas em andamento estudando a redução deste intervalo para 2 semanas ou 30 dias. Com a falta de consenso, muitos médicos estão optando pelo início da terapia antirretroviral 30 dias após o início do tratamento com tuberculostáticos.

Os dois tratamentos, quando iniciados concomitantemente, podem resultar em efeitos colaterais mais graves. Esse procedimento só deve ser considerado quando o paciente estiver com níveis baixos de CD4 e carga viral elevada. Mesmo assim, sob acompanhamento frequente da resposta e evolução do paciente. Para os que estiverem com CD4 elevado, pode-se optar por retardar um pouco o início da terapia antirretroviral para até 2 meses, uma vez que não há um comprometimento grande da saúde. Os especialistas alertam, no entanto, que a terapia contra o HIV só deve ser iniciada após o paciente estar ciente dos prós e contras do esquema definido. Em pacientes já em uso de antirretrovirais que apresentarem diagnóstico positivo para a TB ativa, recomenda-se não suspender a terapia contra o HIV.

Há, no entanto, um consenso de que os pacientes co-infectados pelo HIV/TB devem usar esquemas terapêuticos com antirretrovirais da classe dos inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeo, como efavirenz, para reduzir os efeitos das interações das drogas usadas para TB e HIV.
Um dos estudos em andamento no mundo acontece também no Brasil com a participação dos sítios de pesquisa clínica da Fiocruz e da UFRJ (Projeto Praça Onze). Os estudos estão ainda recrutando pacientes e iniciando a inclusão de voluntários.

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