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Saber Viver Profissional de Saúde » Saber Viver Profissional de Saúde n.05

06/2006

Novidades na área de aids – tratamento de co-infecções é destaque

Conferência Brasil Johns Hopkins traz novidades sobre terapia anti-HIV/aids a profissionais de saúde do Brasil

A VI I Conferência Brasil Johns Hopkins University em HIV/Aids reuniu, no Rio de Janeiro, entre os dias 22 e 24 de março, cerca de 1200 profissionais de saúde de todo o Brasil, entre médicos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, estudantes de enfermagem e medicina, para difundir as últimas novidades na área de HIV/aids. Foram 23 palestras, ministradas por 25 pesquisadores de um dos centros de pesquisa e formação de profissionais em HIV/aids mais respeitados no mundo. A Saber Viver Profissional de Saúde preparou um resumo dos principais assuntos tratados no evento que acontece a cada dois anos no Brasil*.
*(com a colaboração de José Henrique Pilotto (Médico do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas/Fiocruz e integrante da Comissão Organizadora do evento)

CO-INFECÇÕES SÃO DESTAQUE NA CONFERÊNCIA
As co-infecções HIV e tuberculose e HIV e hepatites B e C foram citadas em várias apresentações, demonstrando que um dos grandes desafios para o tratamento da aids hoje é a associação de terapias sem o comprometimento do bem-estar do paciente. “Hoje, as pessoas que têm acesso ao tratamento contra a aids estão conquistando uma sobrevida cada vez maior. Com isso, surgem novos desafios, como as co-infecções. Por exemplo, as hepatites B e C, doenças que se manifestam anos depois da infecção, têm uma progressão mais rápida em pacientes com HIV/ aids”, afirmou Chloe Thio em Avanços no Acompanhamento das Hepatites Virais. Segundo ela, todo paciente infectado pelo HIV deve ser avaliado para o HCV e tratado.

CERCA DE 5 MILHÕES, NO MUNDO, SÃO CO – INFECTADOS POR HIV/ HCV
A pesquisadora da Johns Hopkins divulgou dados que dão conta de que, dos 40 milhões de infectados pelo HIV no mundo, 4 a 5 milhões também possuem o vírus da hepatite C; e 2 a 4 milhões, o vírus da hepatite B (Unaids). Thio lembrou que o tempo médio para o desenvolvimento de cirrose hepática em pessoas infectadas apenas pelos vírus das hepatites B ou C é de cerca de 20 anos, enquanto que nos co-infectados com HIV, a doença pode ocorrer em 7 anos. A pesquisadora apresentou estudos que avaliam os melhores esquemas de tratamento da infecção pelo HCV e pelo HBV em pessoas vivendo com HIV/ aids e perspectivas futuras de manejo das co-infecções. Para os co-infectados HIV e HCV que estão em uso do HAA RT, Thio apresentou indícios de que o tratamento com os anti-retrovirais, independente dos níveis de CD4, pode retardar a progressão de doenças hepáticas em pacientes co-infectados HIV/ HCV, porém há poucas pesquisas que indiquem a ação do Interferon Peguilado entre este grupo .

HIV/ HBV: TRATAMENTO MAIS COMPLEXO
Em pacientes co-infectados pelo HIV / HBV, o tratamento é mais complexo, e o diagnóstico, mais simples, segundo Chloe Thio. “Geralmente, os portadores do HBV são saudáveis. Mas o HIV aumenta o risco de cirrose e câncer hepático. É necessário individualizar a abordagem. Temos que tomar cuidado com a Síndrome da Reconstituição Imune, que pode levar o paciente a desenvolver os sintomas da hepatite quando o CD4 começa a subir”, alerta Thio, lembrando que a monoterapia com lamivudina é totalmente contra-indicada por causa do risco de desenvolvimento de resistência à droga.

TRATAMENTO A CO-INFECTADOS HIV/HCV
Ribavirina e Interferon Peguilado por 48 semanas.
• Observar quadros de depressão com uso do Interferon.
• Caso o paciente não apresente resposta ao tratamento contra o HCV depois de 12 a 24 semanas após a terapia, interromper a medicação.
(segundo Chloe Thio, “este tratamento, para dar certo, precisa ter 90% de aderência”.)

TRATAMENTO A CO-INFECTADOS HIV/HBV
Interferon Peguilado e adefovir.
• Quando necessário, começar o HAART mais cedo com lamivudina e tenofovir
(considerado pela pesquisadora o melhor esquema para o tratamento de coinfectados no Brasil).

CO-INFECÇÃO TUBERCULOSE/HIV E A SÍNDROME DA RECONSTITUIÇÃO IMUNE (SRI)
Na palestra Co- infecção TB/ HIV: Questões Terapêuticas, Yucari Manabe apresentou algumas particularidades e dificuldades no tratamento da coinfecção HIV e tuberculose. Segundo ela, embora estudos comprovem a eficiência do tratamento de alta eficácia (iniciado no momento adequado) para a diminuição da incidência da tuberculose em portadores do HIV, alguns desafios relacionados ao manejo clínico da coinfecção precisam ser enfrentados. O início precoce do tratamento antiretroviral, logo após o diagnóstico da tuberculose, pode causar a Síndrome da Reconstituição Imune (SRI); e a interação negativa entre os tuberculostáticos e os anti-retrovirais é significativa e limita as opções de tratamento do HIV, especialmente em pacientes que já apresentaram falhas com o uso de anti-retrovirais.

A SRI PODE CAUSAR UM DESMASCARAMENTO DA TUBERCULOSE
A SRI caracteriza-se pela exacerbação das manifestações clínicas idênticas às das doenças oportunistas em portadores do HIV. Ou seja, quando um paciente soropositivo, com imunidade baixa, também está infectado pelo bacilo de Koch, os sintomas da tuberculose não surgem porque não há quantidade suficiente de células CD4 para desencadear uma resposta imune. Quando a terapia antiretroviral é iniciada, o número de células de defesa do organismo começa a subir. Porém, um ou dois meses após o início dos antiretrovirais, o paciente começa a sentir os sintomas da tuberculose. Essas manifestações ocorrem por causa da recuperação da imunidade após o inicio da terapia, e não por falha imunológica do tratamento. “Alguns pacientes se sentem piores quando começam a terapia contra a aids. A SRI pode causar um desmascaramento da tuberculose com a entrada do HAART. Trata-se de uma resposta exuberante do CD4. A SRI pode ocorrer quando iniciamos a terapia anti-retroviral em pacientes que tenham uma tuberculose mascarada.  Inclusive, essas pessoas são transmissoras do bacilo do Koch sem saber. Geralmente, em pacientes com ligeiro aumento de CD4, podem s u r gir nódulos infiltrados, sinusites etc”, alerta Manabe.

A NECESSIDADE DE AVALIAR O HISTÓRICO DO PACIENTE
O desafio do profissional de saúde é identificar essa reação, avaliando cuidadosamente o histórico do paciente e os resultados dos exames laboratoriais para não confundi-la com um agravamento do quadro de tuberculose. É muito importante avaliar a relação temporal entre a manifestação clínica e o início do tratamento, com testes de carga viral e de CD4. Yucari Manabe lembra que o manejo clínico nos dois casos é absolutamente diferente, uma vez que na SRI recomenda-se, sempre que possível, manter o mesmo tratamento com os anti-retrovirais e, em falha terapêutica, a recomendação é a troca do esquema.

HIV E O PAPILOMA VÍRUS HUMANO (HPV)
Papiloma Vírus Humano ( HPV) recebeu destaque nesta edição da Johns Hopkins. O vírus, que pode acarretar câncer de colo de útero e anal, foi tema de uma oficina pré-conferência que antecedeu a mesa de abertura do evento, além de ser abordado em outras palestras.  Emily Elberding, na pré-oficina HPV, alertou sobre a importância deo profissional de saúde intensificar o seu sistema de cuidado para o diagnóstico do HP V. Segundo dados apresentados pela médica da Johns Hopkins, mais da metade de pacientes em tratamento há um ano nos E UA nunca fizeram papanicolau, exame que apresenta evidências do HPV: “Isso é uma prova de que precisamos melhorar o nosso monitoramento”, advertiu.
A co-infecção HIV / HPV diminui o tempo da doença, aumentando as chances do desenvolvimento de câncer. Como estratégia de diagnóstico, a indicação é a realização de papanicolau de 6 em 6 meses. Se o segundo exame for negativo, ele passa a ser repetido apenas anualmente.  A colposcopia é indicada apenas quando aparecerem células atípicas no papanicolau.

O HPV EM HOMENS QUE FAZEM SEXO COM HOMENS (HSH)
Ciro Martins, pesquisador da universidade americana que também participou da pré-oficina , apontou o aumento significativo do número de casos de câncer anal em homens que fazem sexo com homens nos Estados Unidos infectados pelo HPV.  “A maioria das infecções é assintomática e não visível”. Ciro Martins esclareceu também que a incidência de câncer anal e cervical em pessoas soropositivas é duas vezes maior, comparado às pessoas não infectadas pelo HIV. Por isso, o papanicolau deve ser incluído como parte da avaliação inicial. “O papanicolau anal demora menos de 5 minutos para ser realizado, e o procedimento é muito simples e barato. Se o resultado for positivo para o HP V, a indicação é a realização da anoscopia de alta resolução”.  Segundo ele, existem mais de 100 subtipos diferentes do HP V. Os mais perigosos, ou seja, que aumentam o risco de desenvolvimento de câncer, são os 16 e 18, responsáveis por 50% dos casos de câncer cervical.  Segundo Martins, a infecção pelo HPV pode se manifestar de diversas formas: através da pele, pelas vias respiratórias, conjuntival ou pela mucosa ano-genital.

O HPV INDUZ MUDANÇAS NAS CÉLULAS
Douglas Clark, também palestrante da pré-oficina HPV, defendeu um programa de triagem para mulheres soropositivas, estatisticamente mais vulneráveis à infecção pelo Papiloma Vírus Humano.  Segundo ele, há uma discrepância entre raças, havendo uma maior prevalência de câncer de colo uterino entre mulheres negras americanas. Ele defendeu a genotipagem do HPV para o futuro como estratégia para a identificação dos subtipos mais perigosos (16 e 18).  A infecção pelo HPV em mulheres grávidas pode gerar a contaminação da cavidade oral do bebê. “Os casos são raros. Mas quando eles surgem, o ideal é postergar o tratamento até o parto”, ressalta Douglas Clark.

PERFIL DOS PACIENTES COM FATORES DE RISCO PARA DISPLASIA ANAL
• Infecção pelo HIV, com baixa contagem de CD4;
• Infecção por múltiplos sorotipos;
• Infecção anal persistente;
• Sexo anal receptivo;
• Tabagismo;
• Imunodepressão por outras causas que não sejam o HIV.

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