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Saber Viver Profissional de Saúde » Saber Viver Profissional de Saúde n.09

06/2007

Crianças infectadas pelo HIV

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E INDICAÇÃO DE TRATAMENTO

A progressão da aids em crianças não tratadas com anti-retrovirais pode ser precoce (20% dos lactentes iniciam os sintomas aos 4 meses de idade), ou tardia, com início dos sintomas aos 6 anos. Apesar da progressão da doença estar relacionada, principalmente, a fatores imunológicos e virológicos, a imunologista Norma Rubini observa que “uma vida saudável com boa alimentação, higiene ambiental, assistência médica adequada e ambiente familiar com harmonia e amor certamente contribuem para uma melhor qualidade de vida”.

O espectro de manifestações clínicas da aids pediátrica é muito amplo, sendo que grande parte das doenças apresentadas por crianças infectadas pelo HIV são também observadas em crianças saudáveis ou portadoras de outras condições clínicas.

Segundo Norma Rubini, os principais sintomas e sinais da infecção pelo HIV em crianças são: infecções em vias aéreas superiores de repetição (otites, sinusites), linfadenomegalias generalizadas (vários gânglios volumosos), hepatomegalia (fígado volumoso), esplenomegalia (baço volumoso), hipertrofia de parótidas, atraso no desenvolvimento pondo-estatural, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, diarréia persistente ou recorrente, febre persistente ou recorrente, candidíase oral, infecções bacterianas graves de repetição (pneumonias, meningite, septicemia), herpes zoster, pneumonia por Pneumocystis jroveci, tuberculose pulmonar, toxoplasmose e infecção pelo citomegalovírus.

CASOS DE TUBERCULOSE TÊM AUMENTADO

Maria Letícia Santos Cruz, pediatra e infectologista do Hospital dos Servidores do Estado, no Rio de Janeiro, ressalta que a tuberculose tem apresentado um importante aumento em crianças infectadas pelo HIV. “Atualmente, na cidade do Rio de Janeiro, o diagnóstico de presença do HIV em adultos se dá principalmente através da tuberculose”, diz a médica, que lembra que os casos de tuberculose em crianças acompanham os casos em adultos.

Os pacientes com indicação de uso da rifampicina para o tratamento da tuberculose devem ter a seleção de antiretrovirais compatibilizada com o uso desse medicamento, com o intuito de evitar a ocorrência de interações medicamentosas adversas e falha terapêutica devido à redução dos níveis de inibidores da protease e da nevirapina.

Todos os ARVs da classe dos inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN) são compatíveis com a rifampicina. Dentre os inibidores da transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeos, somente o efavirenz é compatível. Assim sendo, o esquema recomendado é a associação de dois ITRN com o efavirenz.

INÍCIO DA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL
A introdução da terapia anti-retroviral dependerá da evolução clínica e imunológica da criança. O tratamento deve ser individualizado e planejado em conjunto com os responsáveis pelo paciente e, quando possível, também com o próprio paciente. O objetivo é atingir o máximo de adesão ao esquema terapêutico indicado, fator fundamental para o sucesso do tratamento.

CLASSIFICAÇÃO DA INFECÇÃO PELO HIV EM CRIANÇAS
De acordo com critérios adotados pelo Programa Nacional de DST e Aids do Ministério da Saúde, a observação de parâmetros clínicos e imunológicos define em que fase da infecção pelo HIV a criança se encontra e orienta sobre o momento adequado para o início da terapia antiretroviral. Veja quadros 1, 2 e 3.

QUADRO 1                            QUADRO 2                                         QUADRO 3

ESQUEMA ANTI-RETROVIRAL INICIAL

O esquema inicial para terapia anti-retroviral pediátrico do Programa Nacional de DST/Aids é o que inclui 2 inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN) associados a 1 inibidor da transcriptase reversa não-análogo de nucleosídeos (ITRNN). Essa opção está baseada em uma melhor adesão e em uma menor toxicidade, reservando-se para uma fase posterior o esquema com 2 ITRN associados a 1 inibidor da protease (IP) O IP lopinavir/r está indicado como componente da terapia tríplice inicial em crianças menores de dois anos de idade com progressão rápida da doença.

TERAPIA ANTI-RETROVIRAL INICIAL RECOMENDADA

2 ITRN (Preferencialmente zidovudina + lamivudina. Em caso de contraindicação absoluta à zidovudina optar por abacavir + lamivudina ou estavudina + lamivudina).

associados à

1 ITRNN (nevirapina, se menor de 3 anos / nevirapina ou efavirenz, se maior que 3 anos).

OBS: O abacavir apresenta risco de reação de hipersensibilidade que pode ser fatal. Se houver suspeita dessa reação, a droga deve ser imediatamente suspensa e sua re-introdução é contraindicada.

Fonte: Recomendações para Terapia Anti-Retroviral em Crianças Infectadas pelo HIV – 2006, do Programa Nacional de DST/Aids. Mais informações: www.aids.gov.br, item documentos e publicações.

DIFICULDADES COM O TRATAMENTO
A maior parte das crianças tem dificuldades em aderir ao tratamento antiretroviral. “A falta de adesão ao tratamento é a principal causa de falha terapêutica”, diz a pediatra e infectologista Maria Letícia Santos Cruz, do Hospital dos Servidores. “A criança depende integralmente de outra pessoa para ministrar o remédio, e a adesão, em geral, é baixa. Há uma série de resistências, como, por exemplo, a criança rejeitar a medicação por achar o gosto ruim e se ressentir de efeitos colaterais como diarréia e vômito”.

A imunologista Norma Rubini afirma que a família precisa ser orientada e estimulada no momento da introdução da terapia anti-retroviral e ao longo de todo o tratamento: “Antes do início da terapia deve ficar claro para a família que o cumprimento rigoroso da prescrição médica é um fator fundamental para a eficácia do tratamento. É importante esclarecer dúvidas e temores com relação aos efeitos adversos, investigar a rotina de vida familiar e da criança e buscar, junto com a família, a melhor alternativa, não só do ponto de vista científico, mas também que seja de fácil incorporação à rotina e hábitos familiares. As crianças maiores também devem ser motivadas para uma boa adesão à prescrição”.

Norma destaca a relevância do suporte psicoterápico e social e dos grupos de adesão e de auto-ajuda, inseridos em um trabalho institucional interdisciplinar, como facilitadores da adesão ao tratamento. “A busca de estratégias para melhorar a adesão de crianças e adolescentes ao uso de medicamentos anti-retrovirais é um constante desafio para os profissionais que prestam assistência a estes pacientes”, revela.

EFEITOS ADVERSOS – COMO LIDAR COM ELES
Os efeitos adversos, ao lado dos problemas de adesão, constituem uma das grandes limitações da terapia anti-retroviral. Muitos pacientes sofrem com intolerância à medicação, que se manifesta, em geral, através de náuseas, vômitos, dor abdominal e diarréia. “É importante orientar os familiares para as medidas de suporte e sobre a transitoriedade destes efeitos colaterais, prevenindo a interrupção desnecessária do tratamento”, destaca a imunologista Norma Rubini.

A toxicidade das drogas é outro problema a ser enfrentado. “As mais freqüentes, em pacientes pediátricos, são as toxicidades hematológica, pancreática e hepática” diz a médica. “Os monitoramentos laboratorial e clínico são fundamentais para detecção precoce, pois possibilitam o ajuste de doses ou a substituição do fármaco, quando indicado”.

Nos últimos anos, outros efeitos adversos da terapia anti-retroviral foram observados em crianças, como alterações no metabolismo de lipídeos e glicídeos e alterações na distribuição da gordura corporal. “A lipodistrofia pode ter um impacto profundamente negativo, ocasionando até o abandono do tratamento”, diz Norma, ressaltando mais uma vez a importância da orientação para pacientes e familiares: “uma dieta adequada e a prática regular de atividade física podem ter um papel protetor nesse caso”.

Novos efeitos adversos graves foram descritos, recentemente: alterações no metabolismo ósseo, acarretando osteopenia, osteoporose, osteonecrose e necrose avascular da cabeça do fêmur, e acidose láctica. “O monitoramento do crescimento, controle laboratorial e realização de
métodos diagnósticos de imagem possibilita a identificação e tratamento adequado dessas complicações”, observa a médica.

Apesar de não ser sempre possível, Norma aponta que o ideal é optar por esquemas anti-retrovirais menos tóxicos. “Além disso, o monitoramento cuidadoso dos efeitos adversos e a abordagem interdisciplinar são os instrumentos que dispomos para o enfrentamento desta questão”, conclui.

No site da Saber Viver você encontrará artigos da imunologista Norma Rubini sobre o tratamento do HIV em crianças. Acesse www.saberviver.org.br e clique em biblioteca

QUANDO A GENOTIPAGEM É NECESSÁRIA
Segundo a pediatra e infectologista Maria Letícia Santos Cruz, devido ao aumento de casos de infecção primária por vírus já resistentes, é indicada a genotipagem em filhos de mulheres que tenham recebido anti-retrovirais durante a gravidez. “Dessa forma é possível escolher um esquema antiretroviral com maior probabilidade de acerto”, diz ela. “A genotipagem é também indicada nos casos em que é necessário mudar o esquema terapêutico da criança em virtude de falha terapêutica”, completa a imunologista Norma Rubini.

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