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Saber Viver Profissional de Saúde » Saber Viver Profissional de Saúde n.22

05/2011

CROI – Conferência de Retrovírus e Infecção Oportunista

Especialistas debatem avanços e desafios para enfrentar o HIV/aids

Pesquisadores de todo o mundo se reuniram em Boston, Massachusetts, de 27 de fevereiro a 02 de março para a 18 ª Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas (CROI). “As apresentações sobre aspectos clínicos, terapia antirretroviral e suas complicações, novos medicamentos e outros pontos mais relacionados à prática médica foram bastante esclarecedores e fundamentais para atualização”, afirma Márcia Rachid, médica da Gerência Estadual de DST/Aids do Rio de Janeiro.
Para Márcia, a quantidade de novidades na área é surpreendente. “Isso demonstra o quanto é importante que um médico que se propõe a atender portadores do HIV se atualize a fim de oferecer a melhor qualidade de assistência a seus pacientes”, diz.

PrEP
As conclusões do estudo iPrEx (Iniciativa Profilaxia Pré-Exposição) foram divulgadas pela primeira vez em 2010, apontando que homens que fazem sexo com homens reduziram em 43,8% as chances de se infectarem pelo HIV ao tomarem um comprimido por dia contendo os medicamentos entricitabina e tenofovir. Resultados recentes debatidos na CROI demonstram que os níveis de adesão diferiram entre os locais do estudo. Nos Estados Unidos, foi observada uma adesão quase perfeita, principalmente entre homens com comportamentos sexuais de risco. Declínios pequenos na densidade mineral óssea, um possível efeito secundário do tenofovir, foram notados nos voluntários da pesquisa, que contaram ainda com informações sobre segurança.
Alguns estudos usaram modelos matemáticos para prever o impacto da adoção da PrEP (profilaxia préexposição) na África do Sul. Um deles concluiu que a expansão do tratamento na África poderia significar menos 696 000 infecções no continente até 2022, mas se a PrEP fosse disponibilizada, 839 000 novas infecções seriam evitadas.
Outro modelo baseou-se numa abordagem custo-eficácia, demonstrando que em relações sorodiscordantes, a PrEP pode ser custo-eficaz se o parceiro soropositivo não estiver em tratamento antirretroviral.

Raltegravir
No campo do tratamento, estudo apresentado por Joseph Eron, da Universidade da Carolina do Norte, aponta que tomar uma dose diária única do raltegravir apresenta resultados inferiores do que tomar o medicamento duas vezes ao dia. A pesquisa envolveu 770 pes soas em fase inicial da terapia. Um grupo recebeu 800mg do medicamento uma vez ao dia e outro 400mg duas vezes ao dia. Os usuários também tomaram Truvada (FTC/tenofovir) – uma combinação não disponível no Brasil.
Após um ano de tratamento, em usuários com carga viral inicial acima das 100,000 cópias/ml, apenas 75%alcançaram carga viral abaixo das 50 cópias/ml com a dosagem única, comparado com 84% dos que tomaram o raltegravir duas vezes ao dia.

Novos ARVs
Ainda na área do tratamento, o dolutegravir, opção para quem tem resistência ao raltegravir, é a grande novidade. Pesquisadores demonstraram que este inibidor de integrase, em ensaio clínico de fase II, funciona melhor quando tomado 50mg duas vezes por dia, do que somente uma vez por dia: 96% das pessoas que tomaram duas doses reduziram a carga viral, em comparação com 78% de quem tomou dose única.
Outro inibidor de integrase que deve ser incorporado ao tratamentoé o elvitegravir, depois que um estudo comprovou eficácia semelhante ao raltegravir. Uma novidade para o futuro é o GS 7430, uma pró-droga do tenofovir, com possibilidade de efeitos colaterais e toxicidades reduzidas e maior potência contra o HIV e o HBV, segundo estudos de fase Ib.
E tem ainda o BMS 663068, uma nova classe de antirretroviral – os inibidores de ligação (attatchement inhibitors) – que se mostrou seguro e bem tolerável em estudos de fase I-IIa. Estudos de fase IIb com pacientes experientes de tratamento já foram iniciados em combinação com outros ARVs.

HIV/TB
Começar a terapia antirretroviral poucas semanas após o início do tratamento para a tuberculose (TB) reduz a mortalidade de pacientes com células CD4 abaixo de 50/mm3.
O estudo SAPIT, da África dos Sul, demonstrou que pessoas com HIV e TB com células CD4 muito baixas que receberam tratamento antirretroviral precoce tinham 68% menos chances de morrer do que aqueles que adiaram a terapia. O estudo ACTG 5221 STRIDE, conduzido em quatro continentes, também apontou taxas de mortalidade reduzidas entre pacientes com CD4 abaixo de 50/mm3 que iniciaram os antirretrovirais quatro semanas após o tratamento para a TB.

Câncer e HIV
Diagnosticados com aids na infância possuem um risco elevado para sarcoma de Kaposi e linfoma não-Hodgkin, em relação à população em geral. A comparação foi feita avaliando a incidência de câncer em crianças com diagnóstico de aids antes dos 15 anos (de 1980 a 2007), no período de 60 meses antes do diagnóstico a 120 meses após o diagnóstico. De 1980 a 1995, os cientistas determinaram que o câncer era 40 vezes mais frequente com o HIV e, de 1996 a 2008, a doença era 17 vezes mais comum entre os soropositivos.

Risco de fraturas
Análise recente mostrou que soropositivos entre 25 e 54 anos de idade têm maior risco de fraturas em comparação com a população em geral. Pesquisadores sugerem, assim, que este risco seja incorporado no acompanhamento ambulatorial de pacientes com HIV/aids, inclusive jovens adultos.
Em relação ao cérebro, cientistas descobriram que, nas primeira semanas após a infecção, já se pode encontrar o HIV no fluido cerebrospinal; em um ano, a massa cinzenta de infectados mostrou redução significativa; e, em longo prazo, os danos cerebrais continuam durante toda a infecção crônica do HIV. Essas mudanças sugerem um monitoramento constante do sistema nervoso central e reforçam a necessidade de uma compreensão melhor das causas, incluindo os efeitos do tratamento, e da identificação de biomarcadores para o monitoramento e o diagnóstico de pacientes.
Também ficou comprovada que a dieta mediterrânea previne o surgimento de alterações metabólicas, a obesidade abdominal, a elevação de lipídeos e a hipertensão. Os resultados são considerados de grande importância para a saúde pública, uma vez que a dieta que utiliza como base frutas, verduras, cereais e azeite de oliva, está associada a um estilo de vida e pode ser facilmente adotado por diferentes grupos populacionais, inclusive pessoas de baixa renda.

DOENÇAS CARDIOVASCULARES GANHAM DESTAQUE NA CONFERÊNCIA
As doenças cardiovasculares são mais frequentes em pacientes com HIV/aids do que na população em geral. Segundo um estudo divulgado em abril de 2011, a taxa de incidência de ataques do coração em pacientes com HIV foi de 7,12 para cada 1000 pacientes/ano, contra 4,82 na população não infectada.

Outros estudos já comprovaram, no passado, que os soropositivos em uso de inibidores de protease potencializados pelo ritonavir têm um risco maio rD2E3F5 de desenvolver doenças cardiovasculares quando comparados com pacientes em uso de outros antirretrovirais. Pesquisadores espanhóis descobriram recentemente que o uso de estatinas nesses pacientes reduz não apenas as taxas de colesterol e triglicérides, mas também o nível da proteína C-reativa (CRP), associada ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares. No estudo JUPITER, 20mmg/dia de rosuvastatina durante 45 dias reduz em 37% o nível de CRP. Novos estudos ainda irão avaliar o uso em longo prazo de estatinas em pacientes soropositivos com alto risco de desenvolver doenças cardiovasculares.
Uma outra pesquisa, esta apresentada durante a CROI, sugere que a duração da infecção pelo HIV – e não a exposição aos antirretrovirais – está associada ao endurecimento da artéria carótida (importante sinal precoce de doença cardiovascular) em homens com HIV não fumantes. Para distinguir entre o impacto do HIV e terapia antirretroviral na artéria carótida, cientistas franceses monitoraram a espessura dessa artéria em três grupos: soropositivos em tratamento, pacientes que não estavam sob terapia e soronegativos. Todos não fumantes. Como resultado, o aumento da espessura da artéria foi associado a uma maior duração da infecção pelo HIV. O risco de doença cardiovascular foi aumentado ainda pela idade e baixa contagem de CD4. Pesquisadores querem agora ampliar o conhecimento sobre a relação HIV-HAART-doenças cardiovasculares, e oferecer ferramentas que possam reduzir esta que é hoje a principal causa de mortes em pacientes vivendo com HIV/aids.

CURA FUNCIONAL?
Desde que um paciente de Berlim conseguiu eliminar o HIV após receber um transplante de medula óssea, os debates sobre a cura da aids vêm se tornando cada vez mais frequentes. Este caso, no entanto, não deve ser utilizado como exemplo, devido a sua complexidade e à sua toxicidade. Um transplante de medula tem uma taxa de mortalidade inaceitável para que se torne uma prática comum – a não ser em casos muito específicos, como leucemia – e o doador, por sorte, possuía uma mutação genética da proteína CCR5, uma das principais portas de entrada do HIV na célula. O fato foi amplamente comemorado e mobilizou a comunidade em torno de estudos que possam resultar na cura funcional (controle da infecção pelo HIV sem o uso de antirretrovirais) ou na cura esterilizante (eliminação de todas as células infectadas pelo HIV).

Terapia genética
Há inúmeras iniciativas buscando novos caminhos para a cura do HIV. Apesar de complexa, a terapia genética vem ganhando força após a divulgação de um estudo na CROI pela Quest Clinical Research em São Francisco, EUA.

Cientistas demonstraram que um tipo de terapia genética (zinc fingers) pode ser capaz de produzir células sem a proteína CCR5. Foram analisados seis pacientes em terapia antirretroviral, com carga viral indetectável, mas resposta imunológica fraca (CD4 entre 200-500 células/mm3). Os pesquisadores filtraram as células T do sangue, que foram tratadas com esta terapia genética e restituíram o sangue filtrado com o CCR5 desativado. Cinco dos seis participantes conseguiram aumentar o CD4. Três meses depois, 7% dessas células já não tinham o co-receptor CCR5. Jay Lalezari, coordenador do estudo, disse que “ainda é cedo para falar em cura, mesmo a funcional, mas os resultados trazem força para estudos sobre o CCR5″.

Vacina terapêutica
Após inúmeros estudos sem sucesso, um estudo em macacos renova as esperanças de uma vacina terapêutica capaz de eliminar o HIV. Tratados com dois agentes antirretrovirais (ARVs) e um vírus inativado (SIV), os macacos mantiveram a supressão viral mesmo após a suspensão dos ARVs. Os animais que receberam a vacina polylCLC tinham níveis elevados de anticorpos eutralizantes sugerindo que esses anticorpos possam ter um papel importante na prevenção de uma nova replicação viral após a suspensão dos ARVs.

A estratégia de eliminar os reservatórios de células infectadas pelo HIV também vem sendo amplamente estudada. Esses reservatórios são responsáveis pelo retorno da replicação viral após a suspensão do tratamento, mesmo em pacientes com carga viral indetectável. Atualmente, há inúmeras pesquisas em fase inicial de desenvolvimento ou em fase de avaliação de estudos clínicos. Conheça abaixo algumas dessas iniciativas:

• Intensificação do tratamento – descartada após inúmeros estudos não conseguirem impedir a replicação viral.

• Tratamento antecipado – vários estudos já comprovaram

que o início do tratamento na fase aguda reduz significativamente o nível de células infectadas. Mas nenhuma pesquisa obteve sucesso na suspensão do tratamento.

• Eliminação do HIV pela indução de replicação viral– alguns estudos em andamento testam a utilização de compostos (ex. prostatina, IL7) capazes de induzir a produção de HIV em células infectadas. Os ARVs bloqueariam a replicação e as células morreriam. As limitações dos resultados estão gerando estudos que combinam duas ou mais estratégias dessa natureza.

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