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Saber Viver Profissional de Saúde » Saber Viver Profissional de Saúde n.01

07/2005

Investigando o paciente

Controlar a adesão, verificando também os exames de CD4 e carga viral. Esses procedimentos fazem parte da rotina de qualquer profissional de saúde que atende pessoas vivendo com HIV/aids. Entretanto, existem outros cuidados básicos necessários para prevenir o soropositivo de futuros problemas

Se o seu paciente está com carga viral indetectável e CD4 em bons níveis, ótimo. No entanto, você deve ter o cuidado de investigá-lo regularmente e minuciosamente, porque existem determinadas doenças que podem ser mais graves em portadores do HIV. Bons exemplos são a tuberculose e a hepatite C, que, associadas à infecção pelo HIV, tornam-se mais perigosas e difíceis de serem tratadas. Aliar qualidade no atendimento com a sobrecarga de trabalho não é fácil. Por isso, investir no atendimento primário de um paciente assintomático pode ser uma boa estratégia para diminuir riscos, garantindo ao profissional de saúde um monitoramento mais tranqüilo na hora das consultas.

TUBERCULOSE: A PREVENÇÃO É POSSÍVEL
A co-infecção tuberculose e HIV significa um risco para a saúde do paciente e para o tratamento anti-aids. O HIV diminui a resposta imune, facilitando o desenvolvimento da tuberculose. Em pacientes HIV-positivos, mesmo após o tratamento correto, a doença pode voltar após novo contato com o bacilo causador da tuberculose, Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch). Apesar de a tuberculose ter cura, o seu tratamento torna a terapia anti-retroviral mais restrita. O Programa Nacional de DST/Aids esclarece que a utilização da rifampicina (que compõe o tratamento contra a tuberculose com a isoniazida e a pirazinamida) é contraindicada com alguns inibidores da protease (IP) e alguns inibidores da transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeos (IRTNN), pela interação farmacológica entre esses medicamentos, com risco de redução da potência da terapia contra a aids, aumentando o risco de resistência do HIV ao tratamento. Com algumas associações, há um risco maior de toxicidade hepática grave. Por outro lado, o Programa reconhece que o adiamento do uso dos anti-retovirais ou a não-inclusão da rifampicina no esquema antituberculose pode trazer vários prejuízos ao tratamento do paciente. Logo, a recomendação é que o diagnóstico da tuberculose seja feito rapidamente e que o profissional de saúde pondere a possibilidade de postergar o início do esquema anti-retroviral. É fundamental também que o paciente saiba da importância da adesão ao tratamento proposto. Valéria Saraceni, médica clínica e assessora da Coordenação Municipal de Doenças Transmissíveis do Rio de Janeiro, ressalta que, se o paciente com tuberculose já estiver em tratamento contra a aids, deve-se priorizar a rifampicina: “Se tiver que optar, mude os medicamentos contra a aids”. A médica sugere também que o profissional de saúde investigue febre em pacientes soropositivos como suspeita de tuberculose, principalmente em estados onde o índice da doença é alto, como o Rio de Janeiro. “É importante prestar muita atenção também à tuberculose ganglionar e à hepatoesplenomegalia (quando o fígado e o baço crescem por causa da infiltração tuberculosa), muito comuns em pacientes soropositivos para o HIV com CD4 abaixo de 200 que desenvolvem tuberculose disseminada”, acrescenta.

QUANDO É POSSÍVEL EVITAR A TUBERCULOSE
Muitas pessoas que tiveram contato com o bacilo da tuberculose no passado possuem focos de bacilos inativos no organismo, mas não desenvolvem a doença porque o seu sistema imune se encarrega de isolar esses focos. Porém, quando o organismo se torna imunodeprimido por algum motivo, esses focos podem ser reativados, gerando a doença tuberculose. Esse processo é comum em pacientes soropositivos, mas pode ser evitado com a profilaxia com isoniazida durante seis meses. A infectologista do Rio de Janeiro Márcia Rachid alerta que o PPD (teste cutâneo) deve ser realizado precocemente no processo inicial de acompanhamento de portadores do HIV. “Quando o PPD é reator forte, ou seja, acima de 5 milímetros nos pacientes infectados pelo HIV, a profilaxia deve ser recomendada. Esta conduta é contraindicada nos casos de tuberculose em atividade porque, além da monoterapia não ser eficaz no combate à doença, o organismo pode se tornar resistente à isoniazida, droga usada no esquema contra a tuberculose”.

INDICAÇÃO DE PROFILAXIA COM ISONIAZIDA
Para constatar se o paciente com HIV deve fazer a profilaxia contra a tuberculose, uma radiografia de tórax deve ser indicada nas primeiras avaliações. Se ele não tiver sintomas da doença e nunca recebeu tratamento contra a tuberculose, mas apresenta “cicatriz” no pulmão, ele deve fazer a profilaxia com a isoniazida por seis meses. Se a radiografia de tórax estiver normal, o indivíduo deve realizar o exame PPD (teste cutâneo). Se o resultado for negativo, o PPD deve ser repetido uma vez ao ano. Márcia Rachid explica que, quando há exposição ao bacilo, principalmente através de contato constante com alguém que tenha tuberculose pulmonar, “avaliações clínica e laboratorial devem ser realizadas e a profilaxia pode ser considerada”.

HEPATITE C: UMA DOENÇA QUE EVOLUI MAIS RÁPIDO NA PRESENÇA DO HIV 
A hepatite C é transmitida através de sangue contaminado e, apesar do risco ser menor, através de esperma e secreção vaginal. Assim, pessoas com hepatite C também correm o risco de contrair os vírus da hepatite B e da aids, assim como outras doenças sexualmente transmissíveis. A co-infecção entre hepatite C e HIV pode ocasionar uma evolução mais grave da primeira, assim como o seu tratamento pode se tornar mais difícil. Por isso, a médica clínica Valéria Saraceni ressalta a importância do diagnóstico precoce das hepatites A, B e C em um paciente soropositivo. “Se ele não for portador de nenhuma delas, é possível vaciná-lo contra a A e contra a B. Apesar de não existir vacina para a hepatite C, orientar o paciente para o uso do preservativo o ajudará a se prevenir da doença”. A co-infecção entre hepatite C e HIV é mais comum entre usuários de drogas endovenosas e a progressão para cirrose é muito mais rápida nessas pessoas.

HEPATITE B: RISCO DE DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA
Esta doença é definida como uma inflamação do fígado causada pela infecção com o HBV, vírus da hepatite B. Sua transmissão ocorre através de relações sexuais desprotegidas, principalmente quando há outras DSTs, e de uso compartilhado de seringas e agulhas. Pessoas soropositivas com HBV tendem a cronificar essa infecção, tornando-se HBsAg positivas (antígeno de superfície de hepatite B). A infecção pelo HIV pode, ainda, prejudicar a resposta vacinal contra hepatite B. Logo, todos os portadores do HIV, ao serem vacinados, devem ser testados para o anti-HBs (anticorpo contra o antígeno de superfície de hepatite B), um a dois meses após a terceira dose da vacina. Segundo Márcia Rachid, arevacinação (três doses adicionais), pode ser indicada para aqueles que não responderam ao esquema inicial. “Mesmo quando, após a vacinação, a pessoa continua sem anticorpos, ela deverá ser avisada que pode permanecer suscetível à infecção pelo HBV”. Em pacientes soropositivos, a resposta imune da vacina será diretamente proporcional ao nível de CD4 do paciente, ou seja: CD4 alto, boa imunização; CD4 baixo, baixa imunização.

O ALERTA DAS DSTs: QUANDO SURGEM, DENUNCIAM QUE NÃO HÁ SEXO SEGURO 

As doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) são um risco para a saúde dos portadores do HIV. “Tratam-se de infecções novas que podem dar alterações imunológica e virológica transitórias, além de abrirem mais uma porta para a reinfecção pelo HIV”, explica Valéria Saraceni. A sífilis em portadores do HIV pode evoluir mais rapidamente para quadros de sífilis terciária, comprometendo o cérebro, a aorta e a pele. “O paciente não precisa correr este risco, porque a sífilis tem tratamento desde a década de 40. O ideal é solicitar o exame de VDRL logo nas primeiras consultas”. A médica alerta que, quando um de seus pacientes aparece com alguma DST, ele está fazendo sexo sem proteção. “Este é um alerta da necessidade de aconselhamento para o paciente sobre a importância do uso do preservativo contra a maioria das DSTs”, sugere.

COMO E QUAIS VACINAS SÃO INDICADAS A PESSOAS COM HIV
Ainfectologista Márcia Rachid afirma que todas as vacinas são indicadas a pessoas com HIV, exceto as com vírus vivos, como a de febre amarela. “A avaliação e a recomendação de vacinas deverão ser precoces, pois a eficácia tem relação direta com a contagem de células CD4”, analisa a infectologista. A médica clínica Valéria Saraceni complementa, alertando que o paciente só deve fazer o exame de carga viral 30 dias após tomar uma vacina, porque esses produtos ativam o sistema imunológico, podendo gerar replicações transitórias de vírus, mesmo em pacientes com carga viral não detectável. Antipneumonia pneumocócica – Diminui as chances de um indivíduo com HIV contrair a doença. Vacina contra a gripe – Pessoas com HIV devem tomá-la anualmente. Quanto mais células CD4, maior será a imunização. Vacina antitétano – Deve ser reposta em intervalos de dez anos. “Se o paciente não se lembra da última vez que a tomou, prescreva- a novamente”, sugere Valéria Saraceni. Vacinas contra hepatites A e B – Devem ser indicadas nas primeiras consultas se o paciente não tiver as doenças.

HPV: UM RISCO A MAIS
HPV (papilomavírus humano) é o nome de um grupo de vírus que reúne mais de 100 variedades. Cerca de trinta são transmitidos através de contato sexual e podem infectar a cavidade oral, lábios e área genital, como a pele do pênis, vulva, grandes lábios, ou ânus, ou os tecidos da vagina e o colo do útero. Alguns podem gerar câncer de colo de útero, ânus e pênis, que podem ser dectados através do exame de Papanicolau. Na maioria das vezes, o sistema imune, combate esta infecção eliminando completamente o vírus. Em casos de imunodepressão, é maior o risco da infecção progredir para um quadro mais grave. A melhor forma de prevenção entre mulheres é o exame preventivo do câncer de colo de útero, que, embora não identifique o vírus, detecta lesões locais causadas por ele. Diagnosticadas a tempo, essas lesões podem ser removidas antes do desenvolvimento do câncer. Casos de lesões no pênis ou ânus devem ser avaliados com urgência por um especialista.

DE OLHO NO COLESTEROL E NOS TRIGLICERÍDEOS
Controlar os índices de colesterol e triglicerídeos no sangue deve ser uma rotina na análise do paciente soropositivo. “O mais importante é dosar o colesterol (HDL e LDL) e os triglicerídeos, além de seguir a pressão arterial dos pacientes. O risco de doenças coronarianas nesses pacientes é maior por causa do uso regular dos anti-retrovirais”, alerta Valéria Saraceni, que indica, dependendo dos níveis de colesterol e triglicerídeos, o uso de redutores para ambos os lipídeos sanguíneos, de preferência a pravastatina, que em breve será distribuída gratuitamente na rede pública. “Indicar ao paciente o uso de fibratos para abaixar os triglicerídeos e do ômega-3 para baixar o colesterol são alternativas que vários profissionais estão adotando”, conta a médica, advertindo que o importante é atuar nos vários fatores de risco coronarianos. A resistência à insulina é um deles. “Muitos pacientes podem desenvolver resistência periférica à insulina, evoluindo para diabetes. Não podemos descartar que o próprio envelhecimento natural propicia o aparecimento dessas complicações, e os pacientes soropositivos, a cada dia que passa, estão aumentando sua expectativa de vida”, analisa Valéria.

HÁBITOS QUE FAZEM A DIFERENÇA: NÃO FUMAR E FAZER EXERCÍCIOS SÓ TRAZEM BENEFÍCIOS
“É fundamental que o profissional de saúde preste mais atenção ao tabagismo de seus pacientes”. O alerta da médica Valéria Saraceni procede: “O pulmão é um órgão muito sensível em pessoas soropositivas. Além disso, o fumo é um fator de risco cardiovascular, ao lado da diabetes e do histórico familiar. Se ajudarmos o nosso paciente a parar de fumar, conseguiremos evitar que ele tenha problemas futuros de saúde”, sugere. Um hábito que deve ser estimulado é a prática do exercício físico. “Os exercícios ajudam a evitar que o colesterol e o triglicerídeos subam demais”, diz Valéria Saraceni, que também defende uma dieta saudável como estratégia de controle das dislipidemias (consulte as edições da Saber Viver no site www.saberviver.org.br e confira as dicas de alimentação).

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