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Saber Viver Profissional de Saúde » Saber Viver Profissional de Saúde n.14

10/2008

O tratamento da aids em usuários de drogas

Invista em diálogo, prepare-se para frustrações e comemore cada progresso

O uso de drogas lícitas ou ilícitas por pacientes soropositivos pode inviabilizar o esforço das equipes de saúde em oferecer um tratamento adequado. A adesão aos anti-retrovirais é falha, o sistema imunológico é debilitado, as interações medicamentos/drogas são perigosas e os profissionais de saúde nem sempre estão preparados para lidar com esta população. Mas, apesar de difícil, o sucesso do tratamento não é impossível. O segredo está na persistência.

“Esta é uma população com demandas específicas que devem e podem ser equacionadas. Não é fácil, mas, por experiência própria e por dezenas de trabalhos publicados em todo o mundo, é fato que, uma vez atendidas certas questões, como, por exemplo, o tratamento de co-morbidades psiquiátricas, como a depressão, é possível obter níveis de aderência ao tratamento antiretroviral similares aos dos demais pacientes”, afirma Francisco Inácio Bastos, médico e pesquisador da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), no Rio de Janeiro, que há mais de 10 anos trabalha diretamente com esta população.

Negociando o tratamento
É consenso entre os especialistas que dependentes químicos devem ter acesso ao tratamento anti-retroviral e precisam ser referenciados para unidades de tratamento da dependência. “O profissional de saúde não deve condicionar a oferta do tratamento ao abandono da droga. Mas pode negociar, oferecendo a ele um tratamento psiquiátrico ou uma terapia de suporte. Tentar retirar a droga, sem oferecer uma ajuda terapêutica ou um tratamento para a dependência química, pode levar o paciente a um quadro grave de depressão, com possibilidade até de suicídio”, alerta o farmacêutico José Liporage Teixeira, chefe do Serviço de Farmácia do Instituto de Pesquisa Clínica da Fiocruz.

Negociação também é a estratégia utilizada pelo clínico geral Cláudio Palombo, coordenador dos Serviços de HIV/Aids do Hospital Municipal Carlos Tortelly e do Hospital Universitário Antonio Pedro, ambos em Niterói (RJ). Palombo acredita que participar de grupos como Alcoólicos Anônimos (AA) ou Narcóticos Anônimos (NA) traz bons resultados. “Acho que essa prática deveria ser incentivada cada vez mais pelos profissionais de saúde”, diz o médico, acrescentando que freqüentemente “exige” que o paciente dependente químico traga um comprovante de presença em uma dessas instituições para seguir o tratamento do HIV. “Muitas vezes, dá certo”, conta Palombo, que utiliza esta tática apenas como negociação, oferecendo o tratamento mesmo àqueles que não comprovam presença no AA ou NA.

Os usuários de tabaco, outra droga muito freqüente entre portadores do HIV, também apresentam uma resposta pior ao tratamento anti-retroviral, se comparados aos não fumantes. “Dependendo de quantos cigarros a pessoa fuma por dia (acima de um maço, por exemplo) oferecemos o tratamento oral ou o adesivo, quando for interesse do paciente parar de fumar”, revela Liporage.

Uso recreativo de drogas
Os portadores do HIV que fazem uso não rotineiro de drogas ilícitas ouálcool sofrem menos reflexos no tratamento e na qualidade de vida. O profissional de saúde deve, no entanto, informar sobre todas as desvantagens do uso, orientando o paciente para que a droga ou o álcool interfira o menos possível em sua adesão ao tratamento. “Quando uma pessoa só bebe ou utiliza droga nos finais de semana, nós primeiro tentamos mudar esse hábito. Se não for possível, escolhemos juntos um esquema para a tomada da medicação, afastando-a ao máximo dos horários em que ele costuma utilizar a droga ou beber, para garantir sua adesão ao tratamento. E enfatizamos que ele não deve suspender a terapia em hipótese alguma”, conta José Liporage Teixeira, do Serviço de Farmácia da Fiocruz.

Adesão é problema recorrente
A adesão ao tratamento anti-retroviral é o problema mais recorrente quando o paciente soropositivo é dependente químico. “O tratamento da aids requer atenção total aos horários dos medicamentos. Se o indivíduo entra num quadro de torpor e euforia, causado pelo uso de drogas ou álcool, o risco de esquecer de tomar o remédio é grande”, afirma o clínico Cláudio Palombo. “Por isso, precisamos facilitar ao máximo a tomada dos ARVs, reduzindo a administração dos medicamentos para até uma vez ao dia, se for possível”.
O farmacêutico José Liporage Teixeira concorda que, em muitos casos, a opção de limitar a ingestão de ARVs a uma tomada diária pode ser positiva, levando em conta a relação riscobenefício. “É melhor tomar todos os medicamentos juntos do que não tomar nenhum”, afirma Liporage. “Mas os profissionais de saúde devem ouvir o paciente, conhecer bem os seus hábitos para não errar na orientação. E acolher o paciente sem preconceitos. Não adianta colocar o paciente que é dependente químico contra a parede. A saída para uma melhor adesão pode ser encontrada junto com o paciente”, lembra o farmacêutico.


Reduzir os danos, sempre que possível
Os melhores serviços de tratamento para dependência química são aqueles que oferecem a substituição de drogas derivadas do ópio pela metadona. Porém, as drogas mais consumidas no Brasil – álcool, cocaína e anfetamínicos (ecstasy e rebites) – não possuem tratamentos de substituição eficazes (com exceção, ainda em caráter experimental, do medicamento modafinil, em substituição à cocaína e ao crack).

Para o pesquisador da Fiocruz, Francisco Inácio Bastos, a melhor opção para o contexto brasileiro é tratar caso a caso. “O tratamento deve ser individualizado, combinando psicoterapia, medicação auxiliar, com calmantes e/ou antidepressivos, e apoio para as graves questões sociais e familiares que esses pacientes habitualmente enfrentam. Isso tudo baseado num diálogo franco, sem meias verdades”, aconselha. Bastos relata que, por vezes, um paciente pode continuar usando determinadas drogas, de forma moderada, enquanto faz a terapia anti-retroviral, mas nem sempre isso é possível. “Um paciente de aids co-infectado pelo vírus da hepatite C pode ter conseqüências gravíssimas, como a síndrome hepática fulminante, caso venha a utilizar o álcool. Não há redução de danos possível nesta situação”, lamenta o médico e pesquisador.

Problemas associados ao uso de drogas potencializam ação do HIV
O uso de drogas, as interações das drogas com os medicamentos, os problemas de adesão ao tratamento e a imunodepressão natural causada pelo HIV podem desencadear graves infecções em dependentes químicos. “Se somarmos a isso a pobreza, a tuberculose e a co-infecção com as hepatites B e C, comuns em usuários de drogas pesadas, temos um conjunto de situações que leva a uma taxa
de mortalidade elevadíssima” afirma o clínico geral Cláudio Palombo. Ele diz que de cada 10 pacientes internados nas clínicas de HIV/aids, pelo menos quatro são dependentes químicos de álcool e/ou drogas.

Os pacientes que fazem uso de álcool regulamente têm uma incidência maior de doenças respiratórias (sinusites, principalmente) e pulmonares (pneumonia no pulmão direito), devido à bronco aspiração (o vômito do paciente é aspirado para o trato respiratório). A hepatite crônica, muitas vezes com quadro de cirrose, é outra doença comum entre eles. Há ainda as infecções intestinais e as infecções de pele bastante recorrentes nesta população. “Quando o HIV encontra um organismo com uma situação de saúde já debilitada, “O profissional de saúde não deve condicionar a oferta do tratamento ao abandono da droga”. José Liporage Teixeira, farmacêutico. Alex Ferro imprime um grau de velocidade na queda da imunidade, dificultando a recuperação e tornando as doenças muito mais graves”, destaca Palombo.

O diagnóstico de tuberculose no paciente soropositivo torna o tratamento das duas infecções ainda mais complexo. “Há uma reserva hepática menor nesses pacientes. Por isso, muitas vezes somos obrigados a recomendar medicamentos para tuberculose menos eficazes e com duração maior, de nove meses em média”, explica o clínico geral.

Para os usuários de estimulantes, como a cocaína, vale a mesma máxima: a imunodepressão facilita o desenvolvimento de infecções relacionadas ao HIV. “Os que usam a droga via nasal, têm maior incidência de infecção respiratória. E os intravenosos correm risco de uma endocardite. As bactérias seguem pela corrente sanguínea diretamente para o coração”, esclarece Palombo.

Interações perigosas
As interações entre os anti-retrovirais e as drogas, sejam elas lícitas ou ilícitas, exigem uma atenção especial dos profissionais de saúde. Elas interferem na adesão, reduzem ou aumentam as concentrações séricas (quantidade no sangue) dos ARVs, potencializam reações e efeitos colaterais e, em alguns casos, podem levar o paciente à morte.

“Devido ao risco de interações graves, o consumo de substâncias anfetamínicas ou similares (rebites, ecstasy) deve ser invariavelmente evitado durante a vigência de tratamento com inibidores da protease, especialmente o ritonavir”, alerta o pesquisador Francisco Inácio Bastos. O clínico Cláudio Palombo acrescenta que, em pacientes com histórico de uso regular de álcool, deve-se evitar, sempre que possível, a prescrição de inibidores da protease. “Já o Efavirenz deve ser evitado por pessoas dependentes de estimulantes, como a cocaína, e que estão em uso de anti-depressivos ou ansiolíticos”, aconselha o médico.

Com o objetivo de ajudar os profissionais de saúde a conhecer os efeitos das drogas e suas interações com os anti-retrovirais, o farmacêutico José Liporage Teixeira preparou o quadro abaixo. Na última página da revista, você encontrará alguns sites para saber mais sobre o assunto.

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