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Saber Viver Profissional de Saúde » Saber Viver Profissional de Saúde n.03

12/2005

Pré-natal positivo e saudável

A última edição da Saber Viver Profissional de Saúde tratou das estratégias para evitar a transmissão vertical do HIV na hora do parto e retorna ao assunto enfocando nesta edição a importância do pré-natal

O risco de a mãe transmitir o HIV para o feto durante a gestação (intra-útero) é de 35%, principalmente durante as últimas semanas de gravidez. O Ministério da Saúde reconhece que o número de gestantes testadas para o HIV durante o pré-natal é baixo, mesmo com a disponibilidade de testes rápidos, e que a qualidade da assistência pré-natal oferecida pela rede pública deixa a desejar. Assim, infelizmente, menos de 50% das mulheres que possivelmente estão infectadas pelo HIV recebem terapia anti-retroviral durante a gestação ou zidovudina na hora do parto, procedimentos que reduzem bastante os riscos de transmissão do HIV para o bebê, conforme foi explicado na edição anterior da Saber Viver Profissional de Saúde. A adesão da gestante ao pré-natal pode diminuir muito as chances da infecção do feto ou do recém-nascido e garantir a saúde da mulher soropositiva.

SERVIÇO ESPECIALIZADO REDUZ PARA QUASE ZERO A TRANSMISSÃO VERTICAL 
A Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) possui um serviço especializado em atendimento às gestantes portadoras do HIV/aids. O Núcleo Multidisciplinar de Patologias Infecciosas na Gestação (NUPAIG) foi criado no fim de 1997 e tem por objetivo oferecer um atendimento completo às soropositivas. Todas as consultas são realizadas com a presença de um obstetra e de um infectologista, que discutem juntos o procedimento a ser adotado em cada caso. Segundo o infectologista Jorge Senise, “a conduta médica é tomada de acordo com a avaliação dos dois profissionais”. Este método evita que a usuária tenha que se deslocar dentro do serviço: “Além de favorecer a adesão da mulher ao pré-natal, a integração entre as duas áreas, efetivamente, melhora a qualidade do serviço”, garante o infectologista.

Prescilla Chow Lindsey, obstetra do NUPAIG, ressalta a importância de, sempre que possível, incluir na assistência a grávidas com HIV orientações de profissionais de outras áreas, como enfermagem, psicologia, nutrição e serviço social.
Os números de transmissão vertical do HIV no NUPAIG demonstram que a estratégia de consultas conjuntas funciona. De acordo com Senise, mais de 500 gestantes portadoras foram atendidas pelo serviço e, de 1999 até hoje, apenas duas crianças se infectaram pelo vírus da aids.

A IMPORTÂNCIA DO ACONSELHAMENTO 
O atendimento à gestante soropositiva demanda do profissional de saúde uma série de cuidados específicos durante o pré-natal. Quando uma mulher descobre que está infectada pelo HIV durante a gravidez, o aconselhamento é a primeira etapa do tratamento. “A consulta em que ela recebe o diagnóstico é muito importante. Por isso, o profissional de saúde deve atender essa pessoa com muita calma. Geralmente, essas consultas podem demorar até uma hora e meia. Muitas vezes, a mulher chora, desespera-se, e nós temos que acalmá-la e fazê-la entender que, apesar de ser uma notícia ruim, não é o fim do mundo. Explicamos sobre os recursos para impedir a infecção da criança e que há tratamento gratuito disponível para ela e para o bebê”, relata Senise. O profissional tem que ter paciência e respeitar o tempo da paciente, por isso “ele não pode estar em um ambulatório super lotado”, afirma o médico, ressaltando a importância dos centros especializados para tratamento às gestantes soropositivas.

PROCEDIMENTOS BÁSICOS PARA UM PRÉ-NATAL SEGURO 
De acordo com Prescilla, a gravidez de uma mulher com HIV é uma gestação de risco, demandando acompanhamento específico da paciente e do feto, por isso, os profissionais de saúde devem investigar as patologias associadas ao HIV durante o pré-natal. Estas grávidas devem ser sempre monitoradas para doenças como hepatites A, B e C, tuberculose, candidíase, herpes zoster, febre persistente sem etiologia definida (intermitente ou constante) por mais de um mês, infecções recorrentes do trato respiratório (pneumonia e sinusite), como qualquer paciente HIV positiva, aconselha a obstetra. A médica também enfatiza um cuidado especial com a parte ginecológica dessas pacientes, com maior incidência de DST, inclusive do papiloma vírus-HPV. A colpofitologia oncológica (o papanicolau), exame de rotina entre as mulheres, deve ser realizado, se possível, junto com colposcopia e biópsia dirigida, quando necessária. “A sífilis também deve ser investigada, assim como a candidíase vaginal recorrente como em qualquer pré-natal”, recomenda Prescilla.

A ultrasonografia deve ser feita com maior freqüência em portadoras do HIV, contribuindo assim para detecção de eventuais alterações na evolução da gestação e no desenvolvimento do feto, em função do uso freqüente de antibióticos e antiretrovirais. O ultra-som morfológico, que oferece mais detalhes anatômicos do feto, deve ser feito, se possível, no primeiro e no segundo trimestres.

GRAVIDEZ PLANEJADA AJUDA A EVITAR PROBLEMAS PARA A MÃE E A CRIANÇA 
As mulheres soropositivas que desejam engravidar devem planejar a gestação em conjunto com o infectologista. “A gravidez evolui melhor e com menos intercorrências, se a mãe estiver com um CD4 alto e carga viral baixa ou indetectável”, afirma a obstetra do NUPAIG. A troca do esquema terapêutico também deve ser considerada pelo médico. Alguns anti-retrovirais, como o efavirenz, não podem ser usados durante a gestação (confira o box). De acordo com o infectologista Jorge Senise, já foi comprovado em macacos e há casos em bebês humanos de má formação do sistema nervoso central associado a essa droga.

Após o parto, as mulheres soropositivas devem ser orientadas sobre planejamento familiar e métodos anticoncepcionais, para que uma nova gestação aconteça somente quando elas desejarem e tiverem bem de saúde. “A mãe tem que se lembrar que agora ela volta a ser uma mulher portadora do HIV e que deve ter um acompanhamento médico de perto para monitorar a sua saúde, com tratamento quando indicado” aconselha Prescilla. No NUPAIG, desde 2001, os profissionais suspendem o uso dos medicamentos anti-retrovirais após o parto em mulheres que apresentam boas condições clínicas. “Nós acompanhamos essa mulher por meio de exames e temos casos de pacientes que até hoje não iniciaram o tratamento conta aids”, comemora Jorge Senise.

PRINCÍPIOS GERAIS PARA O PRÉ-NATAL DE UMA GESTANTE SOROPOSITIVA
É recomendada a realização de teste anti-HIV com aconselhamento e com consentimento para todas as gestantes na primeira consulta pré-natal A nevirapina só pode ser utilizada se houver um controle rigoroso da função hepática durante as primeiras 18 semanas, com a dosagem das transaminases a cada 15 dias. Apesar de atravessar melhor a barreira placentária, a nevirapina favorece o desenvolvimento de resistência toda a classe de inibidores de transcriptase reversa não-nucleosídeos. Logo, ela deve ser evitada em pacientes de carga viral elevada e/ou baixo potencial de adesão.
Essa droga só pode ser empregada em terapia tripla.
Caso seja necessário suspender os anti-retrovirais, os mesmos deverão ser suspensos conjuntamente e depois reintroduzidos da mesma forma. Se o esquema incluir a nevirapina, ela deverá ser suspensa de 3 a 5 dias antes dos demais remédios, por causa da longa meia-vida desse medicamento Drogas com contra-indicação absolutas na gestação: efavirenz, hidroxiyuréia, amprenavir solução oral e associação didanosina/estavudina (ddI/d4T). A terapia dupla com zidovudina e lamivudina não deve ser utilizada.
Droga que deve ser evitada durante a gravidez: Indinavir (por causa do risco de calculose renal e hiperbilirrubinemia). Com o fim da gestação, a mulher volta a se encaixar nas situações previstas pelo documento de consenso para adultos e adolescentes
O Protocolo 076 do Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) constatou uma redução de 67,5% da transmissão
vertical com o uso da zidovudina (AZT), durante a gestação, trabalho de parto e parto, e pelos recém nascidos alimentados exclusivamente com fórmula infantil. O AZT reduz a transmissão vertical independente do nível de carga viral da mãe
Em mulheres com carga viral acima de 10 mil cópias/ml, deve-se optar por esquema profilático com três drogas para evitar o desenvolvimento de resistência viral. Preferencialmente, a profilaxia deve começar na 14a.; semana de gravidez, ou quando for possível, inclusive no parto.
Os esquemas anti-retrovirais em gestantes devem conter zidovudina e lamivudina, associados a nelfinavir e nevirapina A zidovudina, sempre que possível, deve fazer parte do esquema terapêutico de uma gestante soropositiva
O nelfinavir é indicado em idades gestacionais inferiores a 28 semanas e para mulheres mais imunodeprimidas
Fonte: Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes – Ministério da Saúde/ 2004

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