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Saber Viver Profissional de Saúde » Saber Viver Profissional de Saúde n.08

03/2007

Saúde mental no Programa do HUCFF

Um serviço de referência em saúde mental e HIV/aids

O Programa de DST/Aids do Serviço de Doenças Infecciosas do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho/UFRJ, no Rio de Janeiro, existe há 20 anos. Atualmente, cerca de 1.500 pacientes são atendidos em ambulatórios, enfermaria e hospital-dia. O programa conta ainda com o importante Laboratório de Pesquisas que tem à frente o infectologista Mauro Schechter. O atendimento, sob a chefia da médica Cláudia Espanha, é realizado por uma equipe composta por dezenas de profissionais, entre os quais médicos, residentes, enfermeiros, nutricionistas, assistentes sociais, além do apoio das equipes de outros serviços do HUCFF. Uma das características do atendimento multiprofissional que faz do Programa de Aids do HUCFF uma referência é a atenção em saúde mental. Neste depoimento, o psiquiatra Maurício Tostes (foto) descreve e reflete sobre alguns aspectos do trabalho que faz com as psicólogas Gisela Cardoso e Marlene Zornitta.

“No final da década de 80, a aids era uma doença nova, que atingia particularmente jovens na fase produtiva e provocava um enorme estigma devido à sua associação com a sexualidade, com a morte, e a transmissibilidade por via sexual e sangüínea, além de gerar muitas dúvidas e um grande impacto psicossocial. Os aspectos psiquiátricos e psicológicos da epidemia receberam uma particular atenção, desde o início (há 20 anos), no Programa de Aids do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF/UFRJ). Psicólogos, psiquiatras e psicanalistas sempre fizeram parte da equipe e participavam da rotina dos atendimentos a pacientes internados ou ambulatoriais. Durante o primeiro ano do serviço, realizamos reuniões semanais com os profissionais de saúde, coordenadas por psicanalistas, para discutir a relação com os pacientes.

Esse recurso se revelou um suporte muito importante para a equipe, que era muito jovem e tinha pouca experiência. O trabalho multidiscilplinar com uma ativa participação de profissionais da área de saúde mental é uma marca do nosso serviço até hoje.

CRITÉRIOS NO ATENDIMENTO
Quando o paciente é encaminhado ao nosso serviço, fazemos uma avaliação ampla buscando levantar as necessidades daquela pessoa seja em relação à psicoterapia, a intervenções junto à família ou à abordagem de algum transtorno mental com psicofármacos. Raramente atendemos casos de alterações graves de comportamento que podem ser encaminhados à internação em serviços psiquiátricos. Um paciente pode chegar a receber vários atendimentos em uma semana o que é de grande valia na abordagem de casos mais graves.

Os soropositivos podem apresentar, como qualquer pessoa, todos os tipos de quadros psicológicos e psiquiátricos – quadros depressivos, síndrome de pânico, esquizofrenia, transtorno bipolar, fobias. Mais comumente tratam-se de quadros depressivos de variável intensidade e muitas das vezes reativos a algum evento em suas vidas. Por outro lado, como são relativamente freqüentes nas fases mais avançadas da doença, as manifestações do HIV no Sistema Nervoso Central dos pacientes podem apresentar alterações do comportamento secundárias a esses quadros. Muitas vezes esses quadros são observados em pessoas com má adesão ao tratamento ou que não respondem adequadamente aos anti-retrovirais. No passado, eram mais observados quadros de demência associados ao HIV, o que hoje, graças aos avanços na terapêutica, muito raramente ocorre.

A DEPRESSÃO E A REALIDADE DA INFECÇÃO PELO HIV
Estar infectado pelo HIV hoje é uma realidade muito diferente do que há 20 ou 10 anos: há mais informação e recursos e o tratamento avançou. A partir de 1996/97, com as novas rotinas para o tratamento anti-retroviral, houve uma diminuição da morbidade e mortalidade, ampliaram-se as possibilidades de se conviver com a doença e o estigma diminuiu. Porém, ainda existem problemas, como os vários efeitos colaterais causados pelo tratamento.

Além disso, a aids continua tendo muito impacto emocional e psicológico: temos um novo contexto, com novos problemas, como o desafio de manter a adesão do paciente ao tratamento. Nesse sentido a participação da equipe multidisciplinar mostra-se novamente um recurso indispensável, na medida em que o médico, isoladamente, tem menos eficácia em obter uma melhor adesão dos pacientes. A depressão continua sendo um dos principais motivos de encaminhamento de pacientes para atendimento por psicólogos ou psiquiatras e tem repercussões importantes na adesão aos ARV se não for adequadamente abordada.

Para mim, atualmente, um de nossos grandes desafios é tratar os indivíduos mais vulneráveis, que têm pouco apoio social, poucos vínculos familiares e uma estrutura emocional mais comprometida. Essas pessoas requerem cuidados adicionais. Este é um dos subgrupos em que costuma falhar o tratamento, porque não há estrutura interna e/ou externa para enfrentar um tratamento tão trabalhoso, difícil e prolongado.
Seriam necessários cuidados especiais os quais nem sempre estão disponíveis: visitas domiciliares, postos de saúde perto da residência que pudessem monitorar o tratamento, eventualmente um cuidador que pudesse supervisionar diariamente a medicação, uma cesta básica e até incentivos adicionais para fazer o tratamento, além de cuidados na área de saúde mental. Nesses pacientes, o abuso de álcool e drogas costuma ser um problema freqüente e requer atenção especial.

SOBRE O TRATAMENTO DA DEPRESSÃO
A depressão, como já destaquei, é um dos problemas mais encontrados entre os pacientes com a infecção pelo HIV e deve ser alvo da atenção de todos os membros da equipe. Ela pode variar desde quadros mais brandos (reações normais a alguma perda ou situação estressante) até quadros mais graves, com risco de suicídio. Em se tratando de indivíduos com uma doença como a aids, por vezes sintomas depressivos podem estar associados a alguma intercorrência clínica. Ou seja, é sempre importante fazer um cuidadoso diagnóstico diferencial dos quadros depressivos em nossos pacientes. Os casos mais brandos podem responder a intervenções psicoterápicas ou ao aconselhamento. Quadros moderados e graves requerem uso combinado de psicoterapia e antidepressivos apresentando uma boa resposta muito freqüentemente. Atenção particular deve ser dispensada às interações dos psicofármacos com os anti-retrovirais, o que pode ser pesquisado nas recomendações para o tratamento da infecção pelo HIV/Aids do Ministério da Saúde (www.aids.gov.br).

A EQUIPE MULTIDISCIPLINAR E A SAÚDE MENTAL
A equipe do HUCFF que atende no ambulatório ou enfermaria sempre está atenta aos aspectos emocionais, procurando saber como a pessoa está reagindo ao tratamento, como está enfrentando a infecção pelo HIV, como se relacionam no ambiente familiar e no trabalho. Ou seja, além dos aspectos clínicos e exames laboratoriais, o Programa de Aids do hospital busca observar o paciente de modo integral.

Estamos cotidianamente disponíveis para esse atendimento, mas nem todas as demandas na área psicológica e psiquiátrica têm que ser atendidas por profissionais de saúde mental. O clínico, o infectologista, o enfermeiro e o assistente social têm que abordar essas questões e, entre elas, a depressão deve receber um destaque especial pela sua freqüência e implicações para o tratamento.

Claro que em casos mais difíceis, como depressões mais graves, indivíduos com história de muitas internações psiquiátricas ou que estejam enfrentando graves crises deverão ser imediatamente encaminhados para psiquiatras e psicólogos do serviço.

Estamos tentando implantar uma triagem entre os pacientes com infecção pelo HIV no início de seu tratamento no nosso hospital, incluindo psicólogos e assistentes sociais na consulta inicial. Na enfermaria, a agilidade do atendimento é muito maior, mas sem dúvida o principal braço assistencial é no ambulatório, por isso estamos buscando uma reorientação de nossa atuação.

É importante que o psicólogo e o psiquiatra trabalhem em conjunto com infectologistas, clínicos, neurologistas e demais membros da equipe de saúde, trocando informações e se atualizando, porque freqüentemente surgem novos medicamentos e não se pode deixar de acompanhar esse processo. Em nosso serviço, temos um programa de treinamento para psicólogos e psiquiatras de todo o Brasil em parceria com Ministério da Saúde e as Secretarias Estadual e Municipal de Saúde.

O trabalho em equipe é um recurso indispensável para a nossa equipe e uma marca do nosso serviço. Os pacientes são os nossos principais parceiros no enfrentamento da aids. Com eles, aprendemos como abordar essa doença de forma eficaz. O profissional de saúde é um parceiro do indivíduo no combate ao HIV ou a qualquer outro problema de saúde”.

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