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Saber Viver Profissional de Saúde » Saber Viver Profissional de Saúde n.04

03/2006

Sífilis Congênita

Por que uma doença com diagnóstico fácil e tratamento acessível continua a infectar milhares de bebês no Brasil?

A sífilis está voltando a ter o destaque que merece. A preocupação se refere especialmente à sífilis congênita (SC), resultado da transmissão do Treponema pallidum, presente no sangue da gestante infectada, não tratada ou inadequadamente tratada, para o seu bebê, por via transplacentária. O Ministério da Saúde exige a realização do VDRL (teste que identifica a sífilis no organismo) duas vezes durante o pré-natal – uma, na primeira consulta, e a segunda, por volta da 28ª semana da gravidez – e mais uma vez na maternidade, por ocasião do parto. No entanto, esta não tem sido a realidade nos serviços de saúde do país. O problema, segundo Eduardo Campos, técnico do Programa Nacional de DST/Aids, é a falta de informação. “A maioria das gestantes desconhece o direito a esses exames e muitos profissionais de saúde também ignoram a norma”, reconhece ele.

A preocupação é compartilhada pela médica Valéria Saraceni, assessora da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro e autora de diversos trabalhos sobre sífilis congênita. Para ela, além do desconhecimento sobre a importância do diagnóstico, há sub-notificação dos casos. “A sífilis é uma doença com pouca visibilidade”, diz. “As pessoas a identificam como um mal do passado”.

DIAGNÓSTICO PRECOCE E TRATAMENTO PRECISAM SER ESTIMULADOS
Segundo Valéria, 40% das gestantes diagnosticadas com a SC têm chance de infectar seus bebês, caso não sejam tratadas antes do parto. Por isso, é muito importante que a realização do VDRL e a adesão ao tratamento durante o pré-natal sejam estimulados na paciente. “A terapia à base de penicilina é acessível e eficaz, quando feita corretamente. Nas gestantes, ela pode ser iniciada em qualquer fase da gravidez, sem prejuízos à saúde do bebê”, diz a médica. Eduardo Campos confirma a eficácia do medicamento, recomendado através da portaria 156 do Ministério da Saúde desde janeiro de 2006, lembrando que a azitromicina – medicamento em estudo que teria a vantagem da administração oral – não tem resultados efetivos quanto a evitar a infecção congênita.

SUBNOTIFICAÇÃO DOS CASOS E FALTA DE CAPACITAÇÃO PROFISSIONAL AGRAVAM O PROBLEMA
Apesar da notificação da sífilis congênita ser obrigatória no país desde 1986, ainda não existem dados precisos da doença em âmbito nacional. O que se sabe é que o número de abortamentos, de natimortos (bebês que nascem mortos) e neomortos (bebês que morrem nos primeiros 28 dias de vida), causados pela SC é muito grande, como alerta Mauro Romero Leal Passos, chefe da unidade de DST da Universidade Federal Fluminense (UFF) e membro da Sociedade Brasileira de Doenças Sexualmente Transmissíveis (SBDST). Segundo ele, falta qualificação aos profissionais de saúde para lidar com a doença. “Quando se percebe que há um profissional que ignora os sinais e sintomas da sífilis e os dados epidemiológicos são desconhecidos, a capacitação se torna crucial”, diz.

AÇÕES DO PROGRAMA DE DST/AIDS VISAM REDUZIR O NÚMERO DE CASOS DE SC
De acordo com Eduardo Campos, do PNDST/Aids, diversas ações de combate à doença estão programadas para 2006: capacitação de profissionais de saúde em todo o país em abordagem sindrômica para as DSTs; curso básico de vigilância epidemiológica da transmissão vertical da sífilis e do HIV; publicação do Manual de Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita; promoção de discussões e sensibilização dos coordenadores estaduais e municipais de DST/aids; publicação da portaria de notificação compulsória da sífilis em gestantes e normatização e publicação da portaria do uso da penicilina. “A estratégia governamental é ampliar a discussão e promover a sensibilização das organizações da sociedade civil para que sejam parceiras na aplicação de metas para redução dos casos de sífilis congênita”, destaca Campos. Outra questão levantada por Valéria Saraceni é a inclusão dos parceiros das gestantes no tratamento contra sífilis. “É importante tratar também o parceiro. Assim evita-se que ele adoeça, que recontamine a própria mulher ou passe a doença para outra parceira”, lembra. A preocupação em atingir a população como um todo também está contemplada pelo PNDST/Aids. Ainda em 2006, está prevista a ampliação do diagnóstico, com maior oferta de VDRL e implantação dos testes rápidos de sífilis para gestantes em locais de difícil acesso, e estratégias para estimular o diagnóstico da sífilis em serviços de prevenção de câncer do colo do útero, mama e próstata, além da disponibilização de testes para todos os portadores de DSTs. O Programa prevê ainda a realização de campanhas informativas sobre as DSTs e sobre a transmissão maternofetal da sífilis e do HIV na mídia.

SÍFILIS CONGÊNITA VERSUS AIDS
Apesar de a sífilis ser conhecida há mais de cinco séculos, os especialistas concordam que a aids – com 25 anos – desperta maior atenção da população. “Uma explicação seria o fato de aids ser uma doença que mata e não tem cura, ao contrário da sífilis”, sustenta Valéria Saraceni. A médica ainda observa que a mobilizaçãosocial despertada pela aids a colocou em primeiro plano, visão corroborada por Eduardo Campos. Ele lembra que a falta de informações sobre a doença e o grande número de celebridades infectadas pelo HIV contribuíram para que a sociedade civil – inclusive a mídia – priorizasse a aids em detrimento das outras DSTs.
Em relação ao diagnóstico e ao tratamento, Campos diz que deve ser prática comum a oferta da testagem contra a sífilis e contra o HIV a “todos os pacientes que procuram o serviço de saúde com queixa de qualquer DST ou com infecção pelo HIV estabelecida”. A recomendação, para Valéria Saraceni, é justificada, já que estudos recentes apontam que a sífilis pode ser responsável pelo aumento de carga viral e diminuição das células CD4 em pacientes soropositivos. Além disso, segundo ela, nos portadores do HIV, a sífilis evolui bem mais rápido para a fase terciária; por outro lado, a infecção com o Treponema pode abrir as portas do organismo para a entrada do HIV. Vale lembrar que não existe nenhuma incompatibilidade registrada, até hoje, entre o tratamento com os anti-retrovirais e o uso da penicilina.

CONSCIENTIZAÇÃO NACIONAL
Valéria Saraceni faz um apelo aos profissionais de saúde e gestores: que atentem para a existência da sífilis e para os perigos de esta doença não ser diagnosticada durante a gravidez. E ainda que dirijam seus esforços para diminuir a subnotificação. Na mesma linha, o chefe da Unidade de DST da UFF, Mauro Romero, conclama todos a vestirem a camisa do “Dia Nacional de Teste para Sífilis em Gestantes”, previsto para o próximo dia 8 de abril, na Associação Médica Fluminense, em Niterói (RJ). Durante o evento – que já foi realizado com sucesso em 2005 nesta cidade e também em Petrópolis (RJ), Recife (PE), Serra (ES) e Vitória (ES) –, gestantes e seus parceiros são convidados a fazer testagem gratuita.

SINTOMAS DA SÍFILIS – COMO RECONHECÊ-LOS

A sífilis (também conhecida como lues e, popularmente, como cavalo) evolui em quatro fases: primária, secundária, latente e terciária.

Fase primária – Caracteriza-se pelo aparecimento do cancro duro, uma discreta lesão nos órgãos genitais (pênis, vulva, vagina, colo uterino), cerca de 20 a 30 dias após a infecção. Essa pequena ferida não causa dor nem coceira e desaparece espontaneamente em 1 mês. Também é possível identificar, cerca de 10 dias após o aparecimento do cancro duro, ínguas na região da virilha.

Fase secundária – Seis a oito semanas após a infecção, surgem manchas avermelhadas na pele, inclusive na palma das mãos, sola dos pés e órgãos genitais. São as chamadas roséolas sifilíticas. Pode causar anemia, queda de cabelos e crescimento de gânglios (ínguas) em várias partes do corpo, entre outros sintomas.

Fase latente – Nesta fase não se observam sinais e sintomas clínicos, portanto, a sífilis só pode ser diagnosticada por meio de testes sorológicos. Sua duração é variável.

Fase terciária – Os sinais e sintomas geralmente ocorrem após 3 a 12 anos de infecção, principalmente por lesões cutâneo-mucosas (tubérculos ou gomas), neurológicas (“tabes dorsalis”, demência, sífilis meningovascular), cardiovasculares (aneurisma aórtico) e articulares (artropatia de Charcot). A sífilis cardiovascular pode levar à morte.

Em crianças – A sífilis congênita pode se manifestar logo após o nascimento ou durante os dois primeiros anos de vida. Na maioria dos casos, os problemas aparecem já nos primeiros meses de vida e incluem pneumonia, feridas no corpo, cegueira, dentes deformados, problemas ósseos, surdez ou retardamento. A doença pode levar à morte. A sífilis também pode se manifestar apenas mais tarde, após o segundo ano de vida da criança (sífilis congênita tardia).

Importante: O diagnóstico da sífilis é feito através de exame de sangue ou sorologia (VDRL). O resultado positivo só aparece cinco semanas após o contato sexual contaminante. Algumas pessoas apresentam resultado positivo (em concentração muito baixa) por toda a vida, mesmo depois da cura completa da doença.

HISTÓRICO DA SÍFILIS
A sífilis é conhecida no mundo pelo menos desde o século XV. Registros apontam que a primeira epidemia se deu em 1495 e atingiu o exército de Carlos VII, da França. Estima-se que a doença tenha chegado ao continente americano junto com os conquistadores europeus.
No Brasil, de acordo com o sociólogo Gilberto Freyre, no livro Casa Grande e Senzala, a sífilis já era conhecida no período colonial: “A contaminação da sífilis em massa ocorreria nas senzalas. Não que o negro já viesse contaminado. Foram os senhores das casas grandes que contaminaram as negras. Por muito tempo, dominou no Brasil a crença de que para um sifilítico não há melhor depurativo que uma negrinha virgem”.
Alvo de estigmas desde a sua origem, a doença foi associada às prostitutas e tratada como um “carma” com prazo de validade – já que se imaginava que ela atingiria até sete gerações da vítima, antes de desaparecer.
Seu agente causador, o Treponema pallidum, foi descoberto em 1905, pelos microbiologistas alemães Fritz Richard Schaudinn e Paul Erich Hoffmann. No ano seguinte, o bacteriologista alemão August Paul von Wassermann desenvolveu a primeira sorologia para sífilis, que permitiu o diagnóstico antes do aparecimento dos sintomas da doença. A busca por um tratamento efetivo continuaria, no entanto, até Alexander Fleming descobrir a penicilina, em 1928, cujo uso como fármaco foi disseminado depois da Segunda Guerra Mundial.
A SÍFILIS CONGÊNITA EM NÚMEROS

- E 12 mil novos casos de sífilis congênita (SC) são estimados a cada ano no Brasil.
– E 29.396 casos de SC foram notificados ao Ministério da Saúde entre 1998 e 2005.
– E Menos de 1 caso por mil nascidos vivos: esse é o número que leva a Organização Mundial de Saúde (OMS) a considerar a sífilis congênita eliminada em um país.
– E 1,6 casos por mil nascidos vivos foi a incidência (ocorrência de novos casos) da SC no Brasil, em 2004.
– E 5,4 casos por mil nascidos vivos foi a incidência da SC no Rio de Janeiro, estado que lidera o ranking brasileiro da doença, seguido por Pernambuco (3,7) e São Paulo (1,3 para cada mil). Esses dados podem refletir uma vigilância epidemiológica mais eficiente nestes estados.
– E Dentre os casos notificados em 2004, 78,8% das mães realizaram pré-natal. Destas, 57,5% tiveram o
diagnóstico de sífilis durante a gravidez e apenas 14,1% tiveram os seus parceiros tratados.
– E 40% das mulheres grávidas com sífilis, se não tratadas corretamente, poderão ter abortamentos, natimortos (bebê que nasce morto) ou neomortos (bebê que morre nos primeiros 28 dias de vida).
– E Em gestantes, a prevalência da sífilis é 4 vezes maior do que a prevalência do HIV.

SAIBA +
Clique em biblioteca e veja os seguintes artigos sobre sífilis:
• Mortalidade perinatal por sífilis congênita: indicador da qualidade da atenção à mulher e à criança;
• Estudo de confiabilidade do SINAN a partir das Campanhas para a eliminação da sífilis congênita no Município do Rio de Janeiro;
• Avaliação da efetividade das campanhas para eliminação da sífilis congênita na redução da morbimortalidade
perinatal. Município do Rio de Janeiro, 1999-2000.

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