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Saber Viver Profissional de Saúde » Saber Viver Profissional de Saúde n.15

12/2008

Terapia anti-retroviral em uma nova era

Pacientes em resgate terapêutico poderão contar com uma grande ajuda a partir do início de 2009. O Ministério da Saúde incluiu na lista de distribuição de anti-retrovirais o raltegravir (Isentress), medicamento que faz parte de uma nova classe – inibidores da integrase –, considerada por especialistas em todo o mundo a maior novidade da terapia anti-retroviral, desde o surgimento dos inibidores de protease, em 1996.

“O raltegravir tem se mostrado extremamente útil aos pacientes multi-falhados e sem opções terapêuticas, pois ele age em uma nova enzima da replicação viral”, comemora o infectologista Luis Antônio Teramussi, da Secretaria de Saúde do Distrito Federal. Mauro Schechter, infectologista, pesquisador e coordenador do Projeto Praça Onze da Universidade Federal do Rio de Janeiro, também está entusiasmado: “É uma droga bastante potente, capaz de reduzir a carga viral em grande magnitude e extremamente bem tolerada, sem nenhum efeito colateral importante observado até o momento”.

Por enquanto, o raltegravir só poderá ser utilizado em esquemas de resgate e deve sempre ser associado a outros anti-retrovirais que ainda apresentem atividade contra o vírus, como explica o infectologista Gustavo Magalhães, professor da Universidade Estadual do Rio de Janeiro e pesquisador da Fundação Oswaldo Cruz. “Se usado como uma única droga ativa, o vírus desenvolverá resistência com facilidade e perderíamos a oportunidade de seu uso”, alerta o médico.

Raltegravir x Enfuvirtida
A euforia na comunidade médica e científica é facilmente justificável. Além de todas as vantagens apontadas, o raltegravir surge como um alívio para os pacientes em uso da enfuvirtida (também chamado de Fuzeon ou T20). Por ser um medicamento injetável, com administração complexa e que, em muitos casos, deixa nódulos no local da aplicação, pacientes que utilizam o T20 tendem a aderir menos ao tratamento.

Substituir a enfuvirtida pelo raltegravir parece ser um caminho natural. “Certamente esta será a conduta a ser adotada em todos os pacientes fazendo uso da enfuvirtida, com carga viral indetectável. Tenho alguns pacientes que já fizeram esta troca com sucesso. O raltegravir é tão ou mais eficaz que a enfurvitida, mais barato, e muito mais fácil de ser administrado”, esclarece Teramussi. Disponível em comprimidos de 400 mg, a dose recomendada de raltegravir é 800 mg/dia (1 comprimido, de 12 em 12 horas). O medicamento pode ser tomado com ou sem comida e não exige reforço com ritonavir.

Avaliação criteriosa
Segundo o Ministério da Saúde, cerca de 1.000 pacientes estarão usando o raltegravir regularmente até o final de 2009, o que custará US$ 6,85 milhões para o Governo Federal. O medicamento será utilizado apenas em pacientes cuja resistência a outros anti-retrovirais seja comprovada através de exames de genotipagem.

“A prescrição do raltegravir será definida a partir de critérios clínicos pelo médico do paciente. A possível substituição da enfuvirtida pelo raltegravir será discutida após uma avaliação criteriosa da última genotipagem do paciente pelos médicos assistentes, que realizam o acompanhamento periódico, e pelo médico de referência em genotipagem, sempre respeitando os critérios definidos pelo consenso”, afirma Rachel Baccarini, médica clínica e responsável pela Unidade de Assistência e Tratamento do Programa Nacional de DST e Aids do Ministério da Saúde. “Os especialistas de referência em genotipagem nos estados serão convidados para discutir os casos considerados diferenciados (com poucas opções para compor esquema). As conclusões farão parte de um suplemento do Consenso Brasileiro para Terapia Anti-Retroviral”, afirma Raquel.

INIBIDOR DE INTEGRASE

Inibidor de integrase é uma nova classe de anti-retroviral que impede a integração do DNA viral já transcrito ao núcleo do linfócito CD4+, ou seja, ao cromossomo humano. Trata-se de um novo mecanismo de ação, que inibe a replicação do vírus e sua capacidade de infectar novas células. Existem medicamentos em uso que inibem outras duas enzimas – protease e transcriptase reversa. O raltegravir é o primeiro medicamento disponível no mercado que inibe a integrase.

DEFININDO CONDUTAS CLÍNICAS
Inúmeras pesquisas observacionais vêm sendo realizadas ao longo dos anos na tentativa de desvendar alguns mistérios sobre o tratamento com anti-retrovirais. Os resultados ajudam a nortear as políticas públicas em relação ao HIV/aids e a definir normas e consensos terapêuticos usados como manuais de conduta por profissionais de saúde em todo o mundo.

Quando iniciar a terapia antiretroviral? A interrupção temporária do tratamento pode ajudar na resposta imunológica do paciente? Essas são algumas perguntas ainda sem respostas definitivas. Entretanto, diversos estudos clínicos já realizados e em andamento pretendem indicar possíveis soluções.

Quando iniciar a TARV
Estudos preliminares sugerem que pacientes que iniciam o quanto antes a terapia anti-retroviral (TARV) podem se beneficiar com a redução do risco de infartos no miocárdio e de alguns tipos de cânceres. Segundo um estudo realizado nos EUA, o grupo de pacientes que esperou para tomar anti-retrovirais quando o CD4 estava inferior a 350 mm3 apresentou um risco de morrer 71% maior que o braço da pesquisa que iniciou a TARV com taxas maiores de CD4.
Entre os que defendem o uso imediato dos anti-retrovirais, a justificativa é a de que, quando o CD4 cai a níveis inferiores a 350 mm3, o sistema imunológico já estaria gravemente debilitado. Mas a questão é polêmica e ainda não convenceu toda a comunidade médica e científica.
“É um assunto bem delicado, pois existem vantagens e desvantagens”, avalia o infectologista Gustavo Magalhães, professor da Universidade Estadual do Rio de Janeiro e pesquisador da Fundação Oswaldo Cruz. “Quando se inicia a terapia anti-retroviral e o paciente não toma corretamente a medicação, aumenta o risco de resistência do vírus”.

Mudanças no Consenso Terapêutico
O Consenso Brasileiro de Terapia Anti-Retroviral, que até pouco tempo recomendava o início da terapia a pacientes com CD4 inferior a 200 mm3, alterou sua recomendação. Agora, de acordo com a última edição do Consenso, de outubro de 2008, o paciente assintomático deve iniciar a TARV quando apresentar uma taxa de CD4 inferior a 350 mm3. O Ministério da Saúde lembra, no entanto, que os profissionais de saúde devem trabalhar bem a adesão antes de prescrever os anti-retrovirais.

“A terapia anti-retroviral não deve ser iniciada até que a importância da adesão ao tratamento seja entendida e aceita pelo paciente – objetivo que deve ser buscado pelas equipes e serviços de saúde, estabelecendo uma relação de co-responsabilidade entre estes e o paciente”, afirma Romina Oliveira, assessora técnica da Unidade de Assistência e Tratamento do Programa Nacional de DST e Aids do Ministério da Saúde.

Diagnóstico precoce facilita o tratamento
“A aproximação da contagem de células CD4 do valor de 200 mm3 ou menos acarreta relevante comprometimento no status imunológico dos indivíduos que vivem com HIV, podendo evoluir com gravidade clínica e laboratorial”, diz Romina Oliveira, destacando que este fato assinala a importância do diagnóstico precoce da infecção por HIV.

A ampliação do acesso ao diagnóstico do HIV também é apontado pelo infectologista Gustavo Magalhães como fator essencial para o sucesso do tratamento contra a aids. “O que temos que fazer é aumentar a capacidade de realizar diagnósticos precoces, facilitando o acesso aos exames anti-HIV com uma equipe treinada e capacitada” diz o médico. “Muitos pacientes descobrem ter o HIV quando já estão em fase de doença avançada”, revela.

Estudos em andamento
Para o infectologista e pesquisador da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Mauro Schechter, há indícios de que antecipar o início da TARV pode beneficiar o paciente. “Para investigar esta hipótese, será iniciado no começo de 2009 um grande estudo chamado START, que envolverá seis mil pacientes nos EUA, Europa, África do Sul, Austrália, Argentina e Brasil”, informa Schechter. O estudo vai avaliar não apenas os benefícios do início precoce da TARV, mas também as possíveis desvantagens, como os efeitos colaterais, a toxidade e a resistência.

Interrupção terapêutica em cheque
A interrupção programada da terapia anti-retroviral, procedimento descartado pelo estudo SMART no início de 2008, voltou a ser discutida durante a IX Conferência Internacional em Tratamento e Infecção do HIV, realizada em Glasgow, Escócia, em novembro de 2008. Os resultados de dois novos estudos, ainda preliminares, indicam que, em situações específicas, a interrupção pode ser benéfica para o paciente.

Num deles, verificou-se que quatro pacientes do grupo que manteve o tratamento apresentaram problemas cardiovasculares, contra nenhum no grupo que interrompeu os anti-retrovirais. Mesmo com a interrupção, os pacientes conseguiram manter os mesmos níveis de CD4 do início da pesquisa.

O segundo estudo apresentado em Glasgow teve uma abordagem diferente, com a interrupção do tratamento apenas nos finais de semana, ou seja, cinco dias de tratamento e dois dias de “folga”. O estudo observou apenas os efeitos da suspensão em pacientes que tomam efavirenz, tenofovir e emitricitabina (semelhante à lamivudina). Os resultados preliminares mostram que os dois grupos – os que interromperam e os que não interromperam – apresentaram os mesmos índices de controle viral. O objetivo deste estudo é provar que alguns regimes de tratamento podem ter uma meia vida longa, mantendo a supressão viral mesmo nos dois dias de interrupção.

Avaliação deve ser individual
O infectologista Gustavo Magalhães lembra que, no momento, a indicação ainda é de não interromper o tratamento, mas admite que há casos que precisam ser avaliados de forma individualizada. “Sabemos de estudos internacionais em que muitos pacientes que pararam a terapia anti-retroviral apresentaram mais problemas de saúde, principalmente doenças cardiovasculares”, diz o médico, acrescentando que a parada pode ser útil em casos bem específicos, quando o medicamento está causando danos importantes à saúde (exemplo: insuficiência renal, pancreatite aguda, hepatite medicamentosa). “Mas isso, só o médico assistente, levando em conta os exames e o histórico do paciente pode avaliar”, completa Magalhães.

NOVOS ARVS A CAMINHO
Novos anti-retrovirais (ARVs) são aguardados por profissionais de saúde e pacientes. Um deles já está disponível nos Estados Unidos e na Europa, mas ainda não foi registrado no Brasil – a etravirina. E dois medicamentos estão em fase final de pesquisa.

INTELENCE (ETRAVIRINA), DA TIBOTEC PHARMACEUTICAL
É um inibidor não-nucleosídeo da transcriptase reversa, já disponível na Europa e nos Estados Unidos, mas ainda não registrado no Brasil. Usado em pacientes adultos com múltiplas falhas ao tratamento anti-retroviral, demonstrou eficácia mesmo nos pacientes que desenvolveram resistência cruzada a outros ARVs da mesma classe, como efavirenz, nevirapina e delavurdina. Disponível em comprimidos
de 100 mg, a dose recomendada é de 400 mg/dia (2 comprimidos, 2 vezes ao dia) e deve ser acompanhada por uma refeição.
Além dos efeitos colaterais comuns aos ARVs, como dor de cabeça e mal estar, o etravirina pode causar dor abdominal, vômito, náuseas e erupções na pele após a segunda semana de tratamento, devendo ser suspenso caso as erupções se tornem graves. Não há ainda estudos que comprovem a segurança do medicamento em crianças.

TMC 278 (RILVIPIRINA), DA TIBOTEC PHARMACEUTICAL
É um inibidor não-nucleosídeo da transcriptase reversa ainda não aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration), dos Estados Unidos. Poderá ser utilizado em pacientes virgens de tratamento e em pacientes já resistentes a outros ARVs.
A dose correta do rilvipirina ainda não foi definida, mas em um dos estudos clínicos observou-se que a redução da carga viral foi semelhante em pacientes que tomaram doses diferentes do ARV. Deve, portanto, ser aprovado na dosagem menor, de 25mg (1 comprimido de 25mg ao dia). Os efeitos colaterais do rilvirapina, embora semelhantes ao do efavirenz, são menos freqüentes.

GS 9137 (ELVITEGRAVIR), DA GILEAD SCIENCES
É um inibidor de integrase, a mesma classe do raltegravir. Apesar de ainda não ter aprovação do FDA, o elvitegravir deverá ser usado com ritonavir, para aumentar sua eficácia no combate ao HIV. Por ser de uma classe nova de medicamentos, o
elvitegravir deve beneficiar principalmente os pacientes já em tratamento antiretroviral,
independentemente do seu histórico terapêutico. A dose apropriada do elvitegravir ainda não foi definida e nenhum efeito colateral de curto prazo foi observado.

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