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Saber Viver Profissional de Saúde » Saber Viver Profissional de Saúde n.02

09/2005

Toda grávida soropositiva para o HIV deve receber AZT intravenoso na hora do parto

Seminário na Paraíba reúne cerca de 600 profissionais de saúde para discutir qualificação do pré-natal e melhoria da atenção básica à mulher

O Brasil vem travando uma batalha contra a transmissão vertical do HIV. Segundo o Ministério da Saúde, em 1998, a transmissão do HIV de mãe para filho era de 16%. Hoje, esse percentual se mantém, desde 2002, em torno de 4%. Os números oscilam por região: no Nordeste, o índice de transmissão vertical é de 11,3%; no Norte, 14,9%; enquanto em cidades como Sorocaba (SP), Vitória da Conquista (BA) e Santos (SP), a taxa de transmissão vertical é zero. Pouco mais da metade das gestantes soropositivas (54,3%) receberam AZT intravenoso durante o parto (dados do MS até junho/2005).

Esse medicamento reduz em 50% o risco de transmissão do HIV de mãe para filho. Ou seja, apesar de o Ministério da Saúde recomendar o diagnóstico precoce da infecção pelo HIV em todas as gestantes, assegurando todos os recursos para evitar a infecção do bebê – testes anti-HIV e acompanhamento da infecção materna, terapia anti-retroviral, inibidor de lactação e fórmula infantil – muitos estados e municípios não estão conseguindo responder a essa demanda.

Para mudar esta realidade, a Coordenação Estadual de DST/Aids da Paraíba está fazendo sua parte. Reuniu no final de agosto cerca de 600 profissionais de saúde e gestores dos 223 municípios no III Seminário Paraibano de Prevenção e Manejo Clínico da Transmissão Vertical do HIV e de outras DSTs, em João Pessoa. No estado, as mulheres representam 40% dos pacientes soropositivos cadastrados. Para Ranulfo Cardoso, coordenador de DST/Aids do estado, esse número é um reflexo da recomendação do Ministério da Saúde de que seja oferecido o teste anti-HIV no pré-natal a todas as gestantes.

NEVIRAPINA E CESÁREA ELETIVA
Um dos pontos destacados no evento da Paraíba foi a tendência ao desuso da nevirapina pela mãe durante o pré-natal. Segundo estudos apresentados pelos palestrantes, a nevirapina pode causar riscos que vão desde a toxicidade materna e fetal ao risco de resistência viral e da transmissão e cepas resistentes. Em mães com contagem de linfócitos CD4 acima de 250, o risco de hepatoxicidade fatal materna é dez vezes maior que em adultos não grávidos.

A cesárea eletiva (nome dado ao parto programado entre a 38ª e 39ª semana com membrana amnióticas íntegras), associada ao uso do AZT e antibióticos profiláticos, reduz significativamente a transmissão vertical mesmo em mães com carga viral indetectável e em uso de terapia contra o HIV potente na gestação, além dos já reconhecidos benefícios em mulheres que não tenham feito o pré-natal e tenham carga viral elevada.

Helaine Milanez, do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp (Caism /Unicamp), apresentou um estudo americano que constatou que a utilização de esquema anti-retroviral adequado associado à cesária eletiva derruba a transmissão vertical para zero. “Das 44 crianças soropositivas desse estudo, 37 nasceram por parto vaginal”. Segundo a obstetra, a cesárea eletiva evita microtransfusões placentárias que ocorrem durante o trabalho de parto e, por isso, a transmissão do vírus para o feto. Além disso, Helaine ressalta que a quantidade de vírus presente no sangue pode não ser a mesma nas secreções vaginais e esperma. Ou seja, o parto natural pode oferecer um risco maior para o bebê, mesmo se a mãe estiver com carga viral sanguínea indetectável e em uso de terapia anti-retroviral adequada.

O consenso brasileiro de 2004 indica a cesárea eletiva apenas a mulheres com carga viral igual ou acima de 1 mil/ml ou desconhecida, analisadas antes da 34ª semana de gestação.

PROCEDIMENTOS IMPORTANTES CONTRA A TRANSMISSÃO VERTICAL

PARA A MÃE:
_ Oferecer o teste anti-HIV durante o pré-natal, ou idealmente antes da gestação (serviços de planejamento familiar);
_ Iniciar a terapia anti-retroviral segundo avaliação clínica e laboratorial da gestante (AZT apenas, ou combinado a dois outros anti-retrovirais);
_ Administrar o AZT intravenoso desde o início do trabalho de parto (2 mg/kg na 1ª hora em acesso venoso individualizado, seguindo infusão contínua com 1 mg/kg/hora) até clampear o cordão umbilical. No parto operatório, iniciar a infusão desse medicamento 3h antes da cesárea eletiva;
_ Não realizar procedimentos invasivos (amniocentese, amniotomia) e parto instrumental (uso de fórceps e vácuo-extrator);
_ No parto vaginal, a episiotomia deve ser evitada sempre que possível;
_ Evitar bolsa rota por mais de 4 horas ou trabalho de parto prolongado. Sempre que possível, manter a bolsa das águas íntegras até o período expulsivo (parto impelicado);
_ Evitar toques repetidos e monitorar o trabalho de parto cuidadosamente, usando o partograma;
_ Informar sobre os riscos de transmissão do HIV através da amamentação, orientando-a para evitar o início da lactação (enfaixamento das mamas imediatamente após o parto e supressão farmacológica com a cabergolina 0,5mg
– 2 comprimidos em dose única) e a obter e preparar a fórmula infantil;
_ Mãe e filho devem ser mantidos em alojamento conjunto;
_ Orientar quanto à importância de seu acompanhamento clínico (no serviço especializado – o SAE) e ginecológico (no 8º e no 42º dia pós-parto) e do acompanhamento da criança (no SAE) até a definição de sua situação sorológica;
_ Orientar sobre a prevenção das DSTs e reinfecção pelo HIV (uso de preservativo masculino ou feminino em todas as relações sexuais) e sobre contracepção, encaminhando mulher e parceiro a um serviço de planejamento familiar.

PARA O RECÉM-NASCIDO
_ Após a expulsão do recém-nascido, realizar, sem ordenha, o clampeamento imediato do cordão umbilical;
_ Lavar delicadamente o recém-nascido com água e sabão e limpar suas vias
aéreas com cuidado (só aspirar se necessário);
_ Após o nascimento, se possível ainda na sala de parto, iniciar a primeira dose do AZT em solução oral (2mg/kg) e as doses subseqüentes a cada 6 h até 42 dias de vida. Esse procedimento deve ser iniciado o mais cedo possível, preferencialmente nas 2 primeiras horas após o nascimento. Não existem
evidências de benefício de uso do AZT para o neonato quando iniciado após 48 horas de vida;
_ Ser alimentado exclusivamente com fórmula infantil. Havendo a indicação de leite humano (recém-nascidos prematuros e/ou baixo peso), esse deve ser fornecido por um Banco de Leite Humano (leite humano pasteurizado).
Consulte o documento de consenso do Ministério da Saúde “Recomendações para profilaxia da transmissão vertical
do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes” do ano em vigência (www.aids.gov.br)

TRANSMISSÃO VERTICAL NO BRASIL
Região Norte 14,9%
Nordeste 11,3%
Centro-Oeste 5,6%
Sul 5,5%
Sudeste 7,5%

Dados o estudo realizado por Succi R., 2003 em 3.374 crianças nascidas entre 2000 e 2002 (Sociedade Brasileira de Pediatria e Ministério da Saúde)

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