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Saber Viver Profissional de Saúde » Saber Viver Profissional de Saúde n.13

07/2008

Tratamento anti-retroviral: os desafios da segunda década

PRINCIPAIS QUESTÕES, DOENÇAS ASSOCIADAS E COMO ORIENTAR PACIENTES EM LONGO USO DE TARV

O uso da terapia anti-retroviral combinada, disponível nos serviços públicos do Brasil a partir de 1997, determinou um novo curso para a doença. O controle da replicação do HIV, e a conseqüente melhora da imunidade dos pacientes, fez com que a aids ganhasse contornos de doença crônica, aumentando não só a expectativa, mas também a qualidade de vida dos pacientes. Hoje, cerca de 180.000 pessoas estão em tratamento contra a aids no país. Muitos iniciaram a terapia há mais de dez anos ou até mesmo quando a aids ainda era tratada com um único medicamento.

Como se sabe atualmente, a monoterapia ou a terapia dupla contra o HIV, únicas opções de tratamento dos anos 80 até meados dos 90, não são eficazes e infelizmente acabaram contribuindo para que muitos de seus usuários adquirissem resistência a medicamentos que hoje poderiam ajudá-los a combater o HIV. Em contrapartida, na última década a ciência avançou aceleradamente nessa área, lançando, a cada ano, novos medicamentos, de classes variadas.

Sem negar o óbvio impacto positivo dos anti-retrovirais na vida das pessoas soropositivas, não podemos deixar de constatar que existem complicações relacionadas ao uso desses medicamentos, algumas recentemente descobertas ou ainda desconhecidas. “A aids ainda é uma doença nova, com tratamento recente”, diz o infectologista Ricardo Sobhie Diaz, professor adjunto da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). “Os estudos que temos se referem a drogas usadas há 10 ou 15 anos”, afirma ele, acrescentando que, com o uso prolongado dos anti-retrovirais, a chance de surgir efeitos colaterais desconhecidos aumenta.

Mudança de perfil do portador do HIV
Atualmente, é sabido que o monitoramento e o correto manejo dos efeitos adversos dos anti-retrovirais são de suma importância para a qualidade de vida dos que vivem com HIV/aids. Mudanças metabólicas e toxicidade hepática e renal são algumas das complicações trazidas pelo tratamento que podem levar pacientes com boa supressão viral à morte.

Além disso, o convívio por tempo prolongado com a deficiência imunológica pode acarretar problemas advindos de co-infecções. A mais comum no Brasil é a co-infecção com a tuberculose, mas também devem ser investigadas as co-infecções com hepatite B e C, que podem levar à hepatite crônica ou cirrose, e com outras DSTs. As neoplasias, como linfomas, também podem surgir nesse contexto.

Essa mudança de perfil do portador do HIV traz novos desafios. O investimento em pesquisa de novas opções terapêuticas deve andar junto com a promoção de hábitos saudáveis. A prevenção de doenças e os cuidados com a saúde são o foco das atenções dos programas nacional, estaduais e municipais de aids.

Mariângela Simão, coordenadora do Programa Nacional de DST/Aids,explica o conceito de Prevenção Posithiva, campanha lançada pelo Programa em 2006: “A cara da aids no Brasil hoje é totalmente diferente daquela de dez anos atrás. Nós temos crianças, jovens, adultos e idosos vivendo com a doença. O governo, trabalhando junto com a sociedade civil, deve ter um olhar mais abrangente sobre essas pessoas, agregando a dimensão de qualidade de vida. O Prevenção Posithiva possui uma estratégia ampla, que envolve a prevenção, a adesão ao tratamento e a redução do estigma e do preconceito em relação às pessoas que vivem com HIV e aids”. Com esses objetivos, algumas ações estão sendo implantadas, como a produção de cartilhas para pacientes e a realização de seminários para profissionais.

Ações para ampliar o impacto favorável do tratamento
Assessor técnico do Programa Nacional de DST/Aids, o infectologista Ronaldo Hallal destaca a importância de ações que possibilitem ampliar o impacto favorável do tratamento contra a aids. “O PNDST/Aids tem financiado estudos de prevalência de efeitos adversos dos anti-retrovirais, para maior conhecimento de sua importância em nosso meio. Além disso, estamos criando estratégias para ampliar o acesso da população aos medicamentos que combatem os efeitos adversos”, diz ele, ressaltando as diferenças e dificuldades inerentes ao país. “Devido a aspectos sociais, culturais e regionais, existem diferenças nas taxas de mortalidade e de acesso ao diagnóstico, ao monitoramento e ao tratamento. Reduzir estas desigualdades é um desafio para todos que estão comprometidos com o Sistema Único de Saúde no Brasil”, conclui.

TOXICIDADE DOS ARVS: Combate deve ser multidisciplinar 

Mylva Fonsi, infectologista, diretora do ambulatório do Centro de Referência e Treinamento (CRT) em DST/Aids de São Paulo.

Os efeitos adversos da terapia anti-retroviral têm sido alvo de inúmeras pesquisas na última década e muito se tem investido para atenuá-los, seja por meio de medicamentos, intervenções cirúrgicas ou mudanças de comportamento. A boa notícia é que os anti-retrovirais atuais são provavelmente menos tóxicos do que os do passado.

Mudanças metabólicas e risco cardiovascular

Dentre os principais efeitos adversos dos anti-retrovirais estão as alterações metabólicas, com o aumento dos níveis de colesterol e triglicérides e a resistência à insulina elevando o risco de doença cardiovascular e diabetes. Um monitoramento freqüente desses índices deve ser realizado. “Controlar as alterações lipídicas entre os portadores do HIV através de medicação é mais difícil do que na população em geral”, alerta a infectologista do Centro de Referência e Treinamento (CRT) em DST/Aids de São Paulo, Mylva Fonsi. Ela afirma que um estilo de vida mais saudável deve ser aconselhado aos pacientes. “Parar de fumar, adotar uma dieta equilibrada e praticar atividades físicas são atitudes que surtem efeito e podem até levar o paciente a prescindir da medicação de controle”.

Lipodistrofia

A lipodistrofia, que se traduz como perda de gordura na face, membros e nádegas e acúmulo de gordura no abdome e costas, afeta sobremaneira a auto-estima do portador do HIV, fazendo com que muitos queiram abandonar o tratamento. Nos últimos anos, apesar do grande número de pesquisas, as soluções encontradas para a lipodistrofia ainda são insatisfatórias. Sabe-se que ela é multifatorial. Prédisposição genética, idade, sexo, tempo de exposição aos ARVs, alterações metabólicas e contagem de CD4 no início da terapia são alguns fatores que podem favorecer seu surgimento. Também não há dúvida sobre o papel de anti-retrovirais como a estavudina e a zidovudina na lipoatrofia (perda de gordura), especialmente a estavudina. Além disso, está clara a influência do uso de ARVs inibidores da protease no acúmulo de gordura na parte central do corpo (subcutânea e visceral).

Afora o tratamento com o hormônio de crescimento humano, que além de caro tem contra-indicações e resultados limitados, não há tratamento medicamentoso para o acúmulo de gordura, apenas a cirurgia de lipoaspiração. Para a lipoatrofia, uma solução é a aplicação de preenchimento com metacril (já disponibilizado pelo SUS) nas regiões com pouca ou nenhuma gordura. A cirurgia plástica para enxerto de gordura e implante de próteses de silicone também são alternativas utilizadas.

Até o momento, para evitar ou amenizar a lipodistrofia corporal, as melhores abordagens têm sido a realização de atividades físicas freqüentes com orientação profissional e a melhora da qualidade nutricional.

Osteoporose

Estudos recentes confirmam que pacientes em uso de anti-retrovirais, com bom controle da doença, podem desenvolver baixa densidade mineral óssea, principalmente se houver outros fatores de risco. Por isso, é importante estimular o paciente a evitar o fumo, limitar o consumo de álcool, incorporar a prática de exercícios de resistência e manter um índice de massa corporal adequado.

A infectologista Mylva Fonsi explica que a perda óssea possui vários estágios. “Desde o mais leve, a osteopenia, ao mais avançado, a osteoporose, podendo chegar à necrose óssea”, diz ela. A fim de evitar essas complicações, a densitometria óssea do paciente deve ser monitorada e, quando necessário, a reposição mineral é indicada. Segundo Mylva, que é diretora do ambulatório do CRT DST/Aids de São Paulo, os pacientes que estão fazendo reposição mineral têm apresentado boa resposta ao tratamento.

Alterações renais e pancreatite

As alterações renais nos portadores do HIV estão associadas ao uso do tenofovir e do indinavir. Por isso, as dosagens de creatinina, uréia e clearence de creatina desses pacientes devem ser monitoradas com freqüência. “Se os exames mostrarem alguma alteração é preciso mudar a droga”, alerta Mylva Fonsi.

A pancreatite poder estar associada a abuso de álcool. Entre os usuários de anti-retrovirais, porém, sua causa mais comum é a medicamentosa, sobretudo quando a didadosina é associada à estavudina e a contagem de CD4 encontra-se inferior a 100. “O quadro clínico pode variar de desconforto abdominal até dor intensa e choque respiratório. Nestes casos, deve-se substituir a didadosina e a estavudina, entre outras medidas terapêuticas”, recomenda Mylva.

Toxicidade hepática

Todos os anti-retrovirais podem levar a algum grau de hepatotoxicidade. Alterações hepáticas por reação de hipersensibilidade normalmente são associadas ao uso de nevirapina e abacavir. A lesão hepatocelular direta geralmente é associada aos inibidores da protease, em especial ao uso do ritonavir, que pode ocorrer em qualquer momento durante o tratamento. Nos casos severos, o medicamento causador da toxicidade deve ser suspenso e não pode ser re-introduzido.

 

ADESÃO A LONGO PRAZO: Contornando as pedras do caminho 

"A equipe deve estar preparada para ouvir sem desvalorizar a queixa,sem pré-conceitos ou julgamentos”. Valvina Madeira Adão, psicóloga do CRT DST/Aids de São Paulo.

Investir na adesão. Esta é provavelmente a atitude mais importante que a equipe de saúde deve ter, em relação aos pacientes, durante um tratamento longo como o anti-aids. Mas é preciso frisar que o sentido de adesão deve extrapolar o respeito aos rígidos horários da medicação. Adesão à vida é um conceito muito mais amplo, um processo cheio de altos e baixos que se reflete nas ações cotidianas, sendo uma delas o tratamento.

A pessoa não é aderente ao tratamento, ela está aderente

“Dizer que o paciente é aderente ao tratamento não é correto, pois não deixa espaço para falhas”, acredita a psicóloga Valvina Madeira Adão, do Centro de Referência e Treinamento (CRT) em DST/Aids de São Paulo. “Cada frustração ou problema pode fazer com que a pessoa esqueça de tomar a medicação. Por isso dizemos que o sujeito está aderente naquele momento”, esclarece. A adesão é algo dinâmico e interativo e deve ser trabalhada a cada consulta. “Devemos buscar estimular a adesão à vida. A cada consulta, além de perguntar sobre as tomadas da medicação, levanto aspectos sobre sua vida social, afetiva, familiar e no trabalho”, conta Valvina.

O cansaço com o uso prolongado das drogas, o medo da troca da terapia, a adaptação a novos esquemas terapêuticos e a novos efeitos colaterais são algumas das questões que os pacientes mais antigos costumam levar para a psicóloga do CRT. Manter o ânimo dos pacientes é um constante desafio. “Os efeitos colaterais causam muito desânimo nos pacientes. A equipe deve estar preparada para ouvir sem desvalorizar a queixa, sem préconceitos ou julgamentos”, aconselha a psicóloga.

Uso do preservativo

A melhora da qualidade de vida proporcionada pelos anti-retrovirais levou as pessoas soropositivas a retomarem sua vida sexual. Mas aderir ao uso do preservativo nem sempre é simples. Segundo Valvina, o uso do insumo é mais facilmente assimilado nos pacientes que o enxergam como um auto-cuidado.

Quando o paciente relata não ter usado o preservativo, os profissionais devem estar preparados mais uma vez para escutar. “Há muitos casais, sorodiscordantes ou não, que optam, cientes de todos os riscos que estão correndo, em manter relações desprotegidas. Nesses casos, os profissionais devem lembrá-los dos riscos, mas sem execrá-los pela atitude, por mais difícil que seja”, recomenda a psicóloga. O infectologista Gustavo Magalhães, pesquisador da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), no Rio de Janeiro, considera de extrema importância informar o paciente que relações sexuais desprotegidas podem levar a coinfecções (como a hepatite viral), a outras DSTs e a re-infecções pelo HIV. “Alguns pacientes apresentam recombinações do HIV que causam prejuízos em sua resposta ao tratamento”, informa o médico.

FALHA TERAPÊUTICA: Estratégias para evitar e para superar 

"Há mais pesquisa de novas drogas para pacientes com falhas terapêuticas do que para pacientes virgens de tratamento". José Valdez Madruga, infectologista, diretor da Unidade de Pesquisa de Ensaios Clínicos do CRT DST/Aids de São Paulo.

Os motivos que levam os soropositivos com longo uso de anti-retrovirais à falha terapêutica podem ser muitos. Ter se tratado com monoterapia no início da epidemia ou se re-infectado por outros subtipos do HIV são alguns deles. Mas os profissionais de saúde são unânimes em apontar a principal causa de falhas na terapia: problemas na adesão. Se a gente levar em conta que a adesão considerada satisfatória aos anti-retrovirais deve ser de pelo menos 95% das doses diárias,* fica fácil perceber porque quem faz um tratamento que inclui vários comprimidos por dia, há mais de uma década, precisa de estímulo extra quando o assunto é adesão.

Investimento na adesão previne falhas no tratamento

O longo convívio com a doença e o tratamento é perpassado por cansaço, esquecimento dos comprimidos, episódios de preconceito ou mudanças no estilo de vida que vão se refletir na adesão. Cabe ao profissional de saúde abordar as dificuldades que o paciente tem ao longo da terapia, buscando soluções possíveis. “É essencial que a cada consulta sejam detectadas as fragilidades do paciente, sem juízo de valor, para tentar superá-las tão logo surjam”, afirma o infectologista e assessor técnico do Programa Nacional de DST/Aids, Ronaldo Hallal.

“O segredo do sucesso do tratamento se chama adesão”, observa o infectologista Gustavo Magalhães, da Fiocruz do Rio de Janeiro. “Aderir não é somente tomar remédio na hora certa. É realizar os exames, ter boa alimentação, comparecer às consultas, conversar com a equipe multi-profissional”, enfatiza.

Genotipagem

ajuda a definir mudanças na terapia Se o paciente em terapia anti-retroviral apresenta carga viral detectável está caracterizada a falha terapêutica. “A presença da carga viral na vigência de tratamento, mesmo em níveis baixos, é um claro sinal de que o esquema necessita de ajustes ou troca. A carga viral, quando não está indetectável, leva ao acúmulo de mutações indesejáveis do HIV que limitarão as opções terapêuticas”, esclarece o médico clínico Luiz Antônio Teramussi, da Secretaria de Saúde do Distrito Federal.

As mudanças no esquema terapêutico devem ser orientadas por testes de genotipagem, que vão indicar a que drogas o paciente já adquiriu resistência, auxiliando a definição dos ajustes na terapia. “A genotipagem faz uma espécie de mapeamento do vírus e serve como guia para os médicos nos tratamentos de resgate”, explica o infectologisa e professor da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), Ricardo Sobhie Diaz.

Teramussi acrescenta que, quando a história terapêutica e a genotipagem permitem um novo esquema com três drogas ativas, o resultado tende a ser excelente. Caso contrário, será preciso montar um esquema menos adequado. “Mas é importante que contenha pelo menos duas drogas plenamente eficazes”, diz o médico. “Não convém usar um esquema com somente uma droga ativa, pois o efeito será extremamente fugaz”, completa. A solução, em alguns casos, é inserir o paciente em protocolos de pesquisas clínicas com novos medicamentos.

Ensaios clínicos: esperança para quem precisa de novas drogas

O Brasil é visto pela indústria farmacêutica como um bom lugar para se pesquisar novas drogas, segundo o infectologista José Valdez Ramalho Madruga, diretor da Unidade de Pesquisa de Ensaios Clínicos do Centro de Referência e Treinamento (CRT) em DST/Aids de São Paulo. “Isso acontece porque o país tem um número significativo de portadores do HIV e um programa de combate à doença estruturado”, diz o médico.

De acordo com Valdez, há mais pesquisa de novas drogas para pacientes com falhas terapêuticas do que para pacientes virgens de tratamento. Dentre os novos medicamentos testados há inibidores de protease (tipranavir e darunavir); inibidores de transcripstase reversa não nucleosídeo (etravirine e rilpivirine); inibidores do co-receptor de CCR-5 (maraviroc e vicriviroc) e inibidor de integrase (raltegravir). Esses três últimos pertencem a novas classes de anti-retrovirais e provocam menos alterações nos níveis de triglicérides e colesterol, um dos principais efeitos colaterais dos ARVs. Tanto o maraviroc quanto o raltegravir já foram aprovados pela Agencia de Vigilância Sanitária (Anvisa) e sua inclusão no Consenso de Tratamento (documento que orienta o tratamento anti-HIV no Brasil) está sendo avaliada pelo Comitê Técnico Assessor em Terapia Anti-retroviral do Ministério da Saúde. O tipranavir foi submetido à Anvisa em fevereiro de 2008 e está à espera de aprovação. O darunavir já se encontra disponível na rede pública.

Vale lembrar que as novas drogas, até o momento, apresentam um bom perfil de segurança e parecem ser menos tóxicas do que as drogas antigas. Porém, ainda serão necessários mais estudos para que sejam determinados os efeitos no organismo em longo prazo. “Apesar da ciência estar bem avançada no combate ao HIV, o vírus continua a ganhar a briga. Já temos pacientes com falhas aos novos medicamentos”, lamenta o infectologista e pesquisador José Valdez.

Ética e responsabilidade orientam as pesquisas

Sempre que um novo estudo se inicia, as equipes de saúde da área HIV/aids são informadas e os pacientes que necessitam de novas alternativas para o tratamento e se enquadram nos critérios da pesquisa devem ser encaminhados para a unidade pesquisadora.

Antes, no entanto, o protocolo da pesquisa deve passar pelo crivo de agências regulatórias como o Comitê Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) e o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da instituição responsável. O laboratório farmacêutico produtor da droga pesquisada deve se comprometer a fornecer o medicamento em estudo ao voluntário da pesquisa até que ele esteja disponível na rede pública.

REDE NACIONAL DE GENOTIPAGEM

Desde 2001, a Rede Nacional de Genotipagem (Renageno) realiza exames de genotipagem gratuitamente, integrando o Sistema Único de Saúde. Atualmente, a Rede é composta por 22 laboratórios, em 12 estados do país, e por 365 Médicos de Referência em Genotipagem (265 infectologistas e 100 pediatras). Estes profissionais orientam a equipe médica dos serviços de saúde na indicação, utilização e interpretação de testes de genotipagem, com o objetivo de selecionar o esquema anti-retroviral mais adequado para o resgate terapêutico. “Os exames de genotipagem são prioritários para os pacientes com falha no tratamento”, explica o infectologista Ricardo Sobhie Diaz. “Mas as gestantes também têm acesso a eles, mesmo aquelas virgens de tratamento”.

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