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Saber Viver Profissional de Saúde » Saber Viver Profissional de Saúde n.05

06/2006

Tratamento antiretroviral para pacientes sem uso prévio de anti-retrovirais

Durante a Conferência Johns Hopkins, Joel Gallant discutiu quais são os melhores medicamentos, combinações disponíveis e estratégias para iniciar o tratamento anti-retroviral, considerando a potência, o perfil de toxicidade e a comodidade posológica dos melhores esquemas terapêuticos. Retornar à fase da terapia precoce é uma questão que vem sendo aventada por alguns pesquisadores.
Segundo Gallant, o início da terapia anti-retroviral com CD4 elevado torna o paciente mais aderente ao tratamento e com melhor resposta à terapia: “Esta estratégia é interessante, inclusive, para evitar a tuberculose endêmica, diminuindo a transmissão do bacilo de Koch”. Porém, não houve um aprofundamento dos desafios desta estratégia, que incluem desenvolvimento de resistência às drogas e possíveis efeitos colaterais.

ESQUEMAS RECOMENDADOS
Gallant recomenda esquemas de uma vez ao dia para início de tratamento envolvendo a combinação de três drogas, duas delas da classe dos análogos de nucleosídeos (AZT, 3TC, ABC/3TC, FTC/TDF) e a terceira, um inibidor de protease com dose de reforço com ritonavir (ATV / r, LPV/r ou Fosamprenavir/r) ou um não análogo de nucleosídeo, preferencialmente, o efavirenz. Vale ressaltar que Fosamprenavir e FTC não estão disponíveis no Brasil. “Começar a terapia com os não-análogos de nucleosídeos é mais vantajoso, comparando-os aos inibidores de protease (IP), principalmente pela tolerabilidade e segurança a longo prazo. Por outro lado, os IPs têm se tornado mais simples nas tomadas, alguns possuem boa tolerabilidade e baixa toxicidade a longo prazo e são bem aceitos em casos de não-adesão quando reforçados com ritonavir”. Ele afirma também que a eficiência de esquemas com 4 drogas (ao invés de 3) é constatada apenas em pacientes que começaram a terapia com carga viral muito elevada.

O pesquisador citou um estudo do CDC (Centro de pesquisas em controle e prevenção de doenças do governo americano) que analisava a interrupção do tratamento em alguns pacientes. O estudo foi suspenso, porque aumentou o risco de novas infecções por cepas multi-resistentes: “Logo, o tratamento com os antiretrovirais não deve ser suspenso para não haver um aumento do número de infecções primárias”, alertou.

Para Joel Gallant, antes de introduzir a terapia anti-retroviral, é fundamental saber se o paciente está pronto, preparado e disposto a aderir. Segundo o professor da Johns Hopkins, nenhum paciente gosta de surpresas. Logo, é fundamental alertá-lo sobre os efeitos adversos das drogas e facilitar o seu acesso ao profissional de saúde.

RESISTÊNCIA: A TROCA DE ESQUEMA DEVE SER IMEDIATA
Na palestra Resistência a Antiretrovirais em Pacientes com Experiência Terapêutica, apresentada no segundo dia da Conferência, Joel Gallant destacou que a troca do esquema anti-retroviral deve ser feita o mais precocemente possível em pacientes que apresentarem falha terapêutica. Segundo ele, a seleção de vírus resistentes acontece de forma mais rápida em pacientes que têm carga viral detectável e utilizam os anti-retrovirais: “Isso acontece principalmente em indivíduos que estavam infectados por vírus com poucas mutações ou selvagens e que usavam medicamentos com barreira genética baixa”, explica o pesquisador. Para Gallant, esta mudança deve acontecer o mais rápido possível, quando novos medicamentos estão combinados às drogas inativas ou parcialmente inativas. No entanto, nos casos em que o paciente já apresentou falha a todas as drogas disponíveis, a mudança terapêutica deve ser adiada ao máximo.

OS OBJETIVOS DO TRATAMENTO
Segundo o professor da Johns Hopkins, os focos do tratamento de resgate incluem: reduzir a carga viral para 1 log, estabilizar a contagem de CD4, prevenir a progressão clínica da aids (e mortalidade) e minimizar a toxicidade dos medicamentos. Ele volta a lembrar que os melhores resultados são obtidos no tratamento quando se pode montar um esquema de terapia com pelo menos dois agentes ativos contra o vírus.


HIV RESIDUAL DOS RESERVATÓRIOS LATENTES E NO PLASMA DE PACIENTES COM CARGA VIRAL INDETECTÁVEL: IMPLICAÇÕES TERAPÊUTICAS

Deborah Persaud apresentou algumas novidades na palestra HIV Residual dos Reservatórios Latentes e no Plasma de Pacientes com Carga Viral Indetectável: Implicações Terapêuticas. A pesquisadora lembrou que a terapia anti-retroviral disponível atualmente não cura a infecção pelo HIV, mas é capaz de controlar a progressão da imunodeficiência ao impedir a replicação das populações virais livres e de células sangüíneas. Essa limitação das estratégias atuais de tratamento permite que os vírus, com capacidade de replicação, permaneçam em reservatórios de células CD4 de memória, macrófagos e monócitos, acarretando uma viremia residual bastante baixa na maioria dos pacientes em tratamento com os anti-retrovirais. O resultado clínico desta viremia residual é desconhecido. Porém, a pesquisadora ressalta que, nos indivíduos em tratamento anti-retroviral adequado, a replicação do HIV nos reservatórios é aparentemente mais lenta e talvez até paralisada.

Persuad lembrou que estratégias para eliminar o HIV presente nos reservatórios estão sendo estudadas e citou o uso de Interleucina-2, anticorpos monoclonais, contra receptores celulares, e Interleucina-7. Mas os estudos estão em fases muito preliminares.

ESCOLHA DOS ARV: PRÓS e CONTRAS

INDINAVIR/R
Aumenta toxicidade.

TENOFOVIR
Possibilita a volta de gordura dos membros, porém, pode comprometer a função renal.

D4T
Pode gerar a perda de gordura nos membros mais rapidamente.
Segundo Joel Gallant, estudos indicam que a gordura nos membros, perdida pelo uso
do D4T, pode voltar se a droga for substituída pelo abacavir.

AZT/3TC (duas vezes ao dia)
Desenvolvimento de resistência.

ABV/3TC
Única desvantagem é ter que explicar ao paciente o pequeno risco de hipersensibilidade ao abacavir.

TDF/FTC* (Emtricitabina)
Utilizado para tratamento da coinfecção
HBV/HIV.

3TC e FTC
Incluir em pacientes virgens.
* Não está disponível no Brasil

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